神经

用了27年的帕金森诊断标准终于更新了

作者:Joy 来源:医学界神经病学 日期:2016-06-22
导读

         导读:你以为单侧起病、“N”字形发展、静止性震颤、肌强直、行动迟缓就是帕金森诊断的全部?事实并非如此,帕金森的诊断是陷阱重重,充满挑战! 6月2日,第四军医大学西京医院刘学东老师在“医生站”为站友带来《帕金森病最新诊断标准2015解读》的精彩讲座,详细分析了帕金森病(PD)诊断的各种问题,内容精彩有料,小编特整理出这份听课笔记,希望对大家有用。

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        导读:你以为单侧起病、“N”字形发展、静止性震颤、肌强直、行动迟缓就是帕金森诊断的全部?事实并非如此,帕金森的诊断是陷阱重重,充满挑战!

        6月2日,第四军医大学西京医院刘学东老师在“医生站”为站友带来《帕金森病最新诊断标准2015解读》的精彩讲座,详细分析了帕金森病(PD)诊断的各种问题,内容精彩有料,小编特整理出这份听课笔记,希望对大家有用。

        关于PD的诊断,有一个非常神奇的存在,那就是英国PD脑库诊断标准(1988)。在迅速发展变化的当代,一个热门疾病的临床诊断标准竟然沿用了27年!

        2015年10月,国际运动障碍协会(MDS)终于忍不住了,一口气发布了两份PD诊断标准,一份用于临床诊断,一份则用于科研。刘老师为我们讲解的是与日常工作息息相关的临床PD诊断标准。

        PD的诊断具有很大的挑战性!

        PD的诊断看似容易,但其实一些不典型的患者很容易被误诊,下面这个病例就充分说明了这点。

        女,58岁,肢体无力,震颤4年,加重伴行动迟缓半年入院。

        病史:4年前右侧肢体无力,活动欠灵活,右手震颤,静止时明显,3年前服多巴丝肼片1/2,一日三次,症状改善,近半年症状加重,渐波及左侧。

        查体:四肢肌张力高,病理征(-)。

        行脑深部电刺激(DBS)手术,术中震颤及肌僵直明显缓解。

        中年女性、“N”字形起病、主要的症状包括行动迟缓、静止性震颤、肌强直、对多巴丝肼片有良好的反应,诊断PD毫无疑问?请继续往下看:

        6月后,患者饮水呛咳,言语不清,行走不稳。

        1年后,症状逐渐加重,入院治疗。

        查体:声音嘶哑,饮水呛咳,四肢肌张力偏高,病理征(+)

        图解:14年5月(术前)可见小脑脑沟明显偏深,小脑“十字征”、竖线隐约可见;15年12月(复查)可见小脑萎缩进一步加重,小脑“十字征”更加明显。

        所以,这是一例多系统萎缩患者!

        2015年发表于《中华神经科杂志》的一项研究结果显示,纳入2007-2014年连续入组的204例帕金森患者,起病至确诊所需时程中位数为10个月,误诊率为23.53%(48/204),肢体僵硬和步态异常起病的误诊率34.78%,以运动迟缓起病的误诊率10.00%。

        2014年发表于《Neurology》的一项研究结果则表明,病程小于5年,在未治疗或治疗反应不明确,临床诊断PD的准确率只有26%;病程小于5年,对治疗反应较好,诊断准确率为53%;病程大于5年,药物治疗反应好,诊断准确率则达到了85%。

        由此可知,PD的诊断陷阱重重,并非易事。而且,患者的病程及对药物的治疗反应在诊断中具有非常重要的意义。

        PD诊断标准的变迁

        1988年--英国PD脑库--PD诊断标准

        2013年--欧洲神经科学协会联盟(EFNS)--PD推荐诊断意见

        2015年--MDS--PD临床诊断标准

        一、生不逢时的2013 EFNS PD诊断指南

        ① 新增加了嗅觉减退作为支持标准

        ② PD和MSA在自主神经障碍方面有重叠

        ③ 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据

        ④ 黑质超声用于鉴别PD和继发性及非典型帕金森综合征

        ⑤ MRI和DWI对于鉴别MSA、PSP和PD值得推荐

        ⑥ DAT-SPECT用于鉴别帕金森综合征和原发性震颤

        ⑦ 心肌123-I间位碘代苄胍(MIBG)SPECT显像可以鉴别诊断PD和帕金森综合征

        这份EFNS的推荐诊断意见,可谓前有UK脑库,后有MDS强敌,多半是要默默无闻下去了,所以看看就好。

        二、MDS与英国PD脑库诊断标准的对比分析

        --诊断构架的变化(增加了警示标准)

        --主征的变化(去掉了四主征中的姿势不稳)

        --支持性标准简化(将老一套的8条砍成4条),增加非运动症状的价值

        --病程是重要因素

        帕金森综合征

        英国PD脑库:

        运动迟缓(随意运动在始动时缓慢,重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低)同时至少具有以下一个症状:A.肌肉强直 B.静止性震颤(4-6Hz) C.姿势不稳(非原发性视觉,前庭功能,小脑及本体感觉功能障碍造成)

        MDS:

        运动迟缓,并且至少存在静止性震颤或肌肉强直这两项主征的一项。

        为什么去掉了姿势不稳?

        姿势不稳常在晚期出现,早期没那么普及;而且早期出现时却常提示其他的诊断,比如进行性核上性麻痹(PSP)、正常颅压脑积水、血管性帕金森综合征……

        支持标准

        英国PD脑库:

        ① 单侧起病

        ② 存在静止性震颤

        ③ 疾病逐渐进展

        ④ 症状持续的不对称,首发侧较重

        ⑤ 对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)

        ⑥ 应用左旋多巴导致的严重异动症

        ⑦ 左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)

        ⑧ 临床病程10年以上(含10年)。

        MDS:

        ①对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。在初始治疗期间,患者的功能恢复正常或接近正常水平。在没有明确记录的情况下,初始治疗显著应答可分为以下两种情况:

        a. 药物剂量增加时症状显著改善,减少时症状显著加重;不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录;

        b. 明确且显著的「开/关」期波动;必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。

        ②出现左旋多巴诱导的异动症

        ③临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)

        ④存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配

        排除标准

        英国PD脑库:

        ① 反复的脑卒中病史,伴阶梯式进展的帕金森症状

        ② 反复的脑损伤史

        ③ 确切的脑炎病史

        ④ 动眼危象

        ⑤ 在症状出现时,正在接受神经安定剂治疗

        ⑥ 1个以上的亲属患病

        ⑦ 病情持续性缓解

        ⑧ 发病三年后,仍是严格的单侧受累

        ⑨ 核上性凝视麻痹

        ⑩ 小脑征

        ⑪ 早期即有严重的自主神经受累

        ⑫ 早期即有严重的痴呆,伴有记忆力,语言和行为障碍

        ⑬ 锥体束征阳性(Babinski征+)

        ⑭ CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水

        ⑮ 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)

        ⑯ MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物

        MDS:

        ① 明确的小脑异常,比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)

        ② 向下的垂直性核上性凝视麻痹,或者选择性的向下的垂直性扫视减慢

        ③ 在发病的前 5 年内,诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语(根据 2011 年发表的共识标准)

        ④ 发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现

        ⑤ 采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗,且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致

        ⑥ 尽管病情至少为中等严重程度,但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答

        ⑦ 明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语

        ⑧ 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常

        ⑨ 明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病,或者基于整体诊断学评估,专业评估医生感觉可能为其他综合征,而不是 PD。

        MDS警示征象(Red Flags)

        ① 在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍,且需要规律使用轮椅

        ② 发病 5 年或 5 年以上,运动症状或体征完全没有进展;除非这种稳定是与治疗相关的

        ③ 早期出现的球部功能障碍:发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物,或鼻胃管、胃造瘘进食)

        ④ 吸气性呼吸功能障碍:出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息

        ⑤ 在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍,包括:

        a. 体位性低血压——在站起后 3 分钟内,收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少 15 mmHg,且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病;

        b. 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁),且并不是简单的功能性尿失禁。对于男性患者,尿潴留不是由于前列腺疾病引起的,且必须与勃起障碍相关。

        ⑥ 在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复(>1 次 / 年)摔倒

        ⑦ 发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩

        ⑧ 即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状,包括睡眠障碍(保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍),自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、嗅觉减退、精神障碍(抑郁、焦虑、或幻觉)

        ⑨ 其他原因不能解释的锥体束征,定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(包括轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)

        ⑩ 双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病,没有任何侧别优势,且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性。

        诊断标准的应用

        英国PD脑库:符合帕金森综合征诊断标准的患者,若不具备排除标准中的任何一项,同时满足支持标准中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。

        MDS:一旦明确诊断为帕金森综合征,按照以下标准进行诊断:

        1、临床确诊帕金森病(PD)

        ① 绝对排除标准:无

        ② 支持性标准:至少两条

        ③ 警示征象(red flags):无

        2、诊断为很可能PD

        ① 绝对排除标准:无

        ② 警示征象(red flags):可有,需要通过支持性标准来抵消:

        如果出现 1 条警示征象,必须需要至少 1 条支持性标准;

        如果出现 2 条警示征象,必须需要至少 2 条支持性标准。

        注:该分类下不允许出现超过 2 条警示征象。

        MDS标准的诊断流程

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        MDS版诊断标准将帕金森的诊断分为两步:首先,明确诊断患有帕金森综合征;然后,在此基础上,诊断该患者的帕金森综合征表现是否由帕金森病引起的。

        1、根据 MDS 标准,该患者可诊断为帕金森综合征吗?

        如果答案为否,则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD;

        如果答案为是,进入下一步评测:

        2、存在任何绝对的排除标准吗?

        如果答案为是,则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD;

        如果答案为否,进入下一步评测:

        3、对出现警示征象和支持性标准进行评测,方法如下:

        ①记录出现警示征象的数量;

        ②记录支持性标准的数量;

        ③至少有 2 条支持性标准且没有警示征象吗?

        如果答案为是,则患者符合临床确诊 PD 的标准;

        如果答案为否,进入下一步评测:

        ④多于 2 条警示征象吗?

        如果答案为是,不能诊断为很可能 PD;

        如果答案为否,进入下一步评测:

        ⑤警示征象的数量等于或少于支持性标准的数量吗?

        如果答案为是,则患者符合很可能 PD 的诊断标准。

        审视的角度看待标准

        虽然MDS制定了PD临床诊断标准,但是临床仍然存在不典型病例,所以临床医生应以审视的态度看待诊断标准。我们再看一个病例:

        朱xx,女性,62岁,步态异常6年

        病史:6年前出现发作性步态异常,自觉双脚有时指挥不灵,迈步困难,需准备数秒-1分钟方可正常行走。小剂量多巴丝肼片显示出明显效果。半年前,患者应用多巴丝肼片125mg3次/日+恩他卡朋片0.1g3次/日+吡贝地尔缓释片50mg1次/日时,于下午3时出现头、颈、躯干不自主晃动。起病来,无静止性震颤及肌强直。

        入院查体:冻结步态。四肢肌张力正常,辅检均正常,DRD基因检测结果阴性。

        这个患者,不论按英国PD脑库还是MDS诊断标准都不足以诊断为PD,但是患者对多巴丝肼片有良好的反应,最终在瑞金医院经陈生第教授诊断为PD。

        因此,PD的诊断充满挑战,特别是早期的PD,需要长期随访,细致查体,并了解详细的病史,如起病方式、震颤方式、是否有明显诱因等。

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