神经

糖尿病周围神经病诊断和治疗共识

作者:刘明生 来源:中华神经科杂志 日期:2016-11-20
导读

         糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病的常见并发症,临床表现包括多种类型,其中以远端对称性多发性周围神经病(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)和自主神经病最为常见。早期识别和治疗DPN,对于改善患者预后具有重要意义。

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        糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病的常见并发症,临床表现包括多种类型,其中以远端对称性多发性周围神经病(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)和自主神经病最为常见。早期识别和治疗DPN,对于改善患者预后具有重要意义。

一、临床症状和体征

        通过详细的病史询问和体格检查,寻找周围神经受累的证据是诊断DPN的第一步。

        (一)病史

        肢体麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉。临床医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律,同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛是否符合神经痛的特点。应注意询问是否有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状,从而了解有无自主神经受累。糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。

        (二)体格检查

        1. 感觉检查:应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏,DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显,严重者可有感觉共济失调。

        2. 运动检查:患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩,但通常出现较晚。

        3. 腱反射检查:通常可出现腱反射减低或消失,尤以跟腱反射为著,是诊断DPN的主要体征之一。

        4. 自主神经功能检查:注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡,注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。

        (三)注意事项

        1. 应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查。

        2. 询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及家族史等,从而有助于对病因进行鉴别。

        3. 中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病也可有感觉异常或某些自主神经症状(如性功能障碍、便秘、排尿困难等),详细的病史询问和体格检查是鉴别DPN与其他疾病的关键。

二、辅助检查

        (一)生化检查

        1. 血糖相关检查:对于周围神经病患者,应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2h血糖和糖化血红蛋白测定,明确患者有无糖尿病。

        2. 根据患者临床表现的差异,可选择不同的化验检查进行鉴别,如:血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素B12检测等,必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

        (二)神经电生理检查

        神经电生理检查能够确认周围神经病变,并辅助判断其类型以及严重程度;对于无症状的糖尿病患者,电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病变。当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时,神经电生理检查并非必需。

        1. 神经传导测定:神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。①感觉神经传导测定:主要表现为感觉神经动作电位波幅降低,下肢远端更为明显,传导速度相对正常,符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时,跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者,感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。②运动神经传导测定:远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常,一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散,后期可出现复合肌肉动作电位波幅降低,传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时,受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低,传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者,跨嵌压部位传导速度可明显减慢。

        2. 针极肌电图检查:①针极肌电图检查可见异常自发电位,运动单位电位时限增宽、波幅增高,大力收缩时运动单位募集减少。②针极肌电图能够证实运动神经轴索损害,发现亚临床病变,并协助不同神经病变分布类型的定位。③在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变,针电极检测的阳性率较低。

        3. F波和H反射:可有潜伏期延长,以下肢神经为著。

        4. 皮肤交感反应测定:有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长,波幅降低或引不出波形。

        5. 定量感觉测定:可以定量评估深感觉和痛温觉的异常,常用于DPN的临床研究;对于痛觉纤维的评估,有助于小纤维神经病变的判断,对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。

        6. 其他:心率变异度测定可反映副交感神经的功能,是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常,目前主要用于临床研究。

        (三)影像学检查

        对于神经根或丛病变者,可选择影像学检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。

        (四)神经或皮肤活体组织检查

        皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断,在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。神经活体组织检查主要用于鉴别其他疾病,并非诊断DPN的常规手段,仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。

        (五)其他自主神经功能的测定

        不同的自主神经功能有相应的检测方法,如测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化,可以反映心脏自主神经功能;B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。

三、糖尿病周围神经病的诊断标准

        (一)糖尿病周围神经病诊断的基本条件

        1. 明确患有糖尿病。

        2. 存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。

        3. 排除导致周围神经病变的其他原因。

        (二)糖尿病周围神经病的分类

        糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布,可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。

        1. 远端对称性多发性周围神经病:是DPN最常见的类型。主要表现为隐袭起病,缓慢发展,临床表现对称,多以肢体远端感觉异常为首发症状,可呈现手套-袜套样感觉障碍,早期即可有腱反射减低,尤以双下肢为著,可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显。

        2. 糖尿病自主神经病:以自主神经病变为首发症状,一般隐袭起病,缓慢发展,表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累,发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现,发生严重心律失常时猝死的风险增加。

        3. 糖尿病单神经病或多发单神经病:以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见,常隐袭发病,也有急性起病者。主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更容易受累。脑 神经亦可受累,如动眼神经、外展神经、面神经等,通常为急性起病。

        4. 糖尿病神经根神经丛病:也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩,为少见的糖尿病并发症,常见于腰骶神经根神经丛分布区。急性或亚急性起病,表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍,相继出现肌肉无力和萎缩,以下肢近端为主,可以单侧或双侧受累,诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变。

        5. 其他糖尿病相关周围神经病:糖尿病前周围神经病是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病,临床特点和DPN相似。糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见,通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现,主要表现为急性远端对称性神经痛,疼痛往往较为难治,部分患者在1-2年后可自发缓解。

四、鉴别诊断

        在DPN诊断过程中,需要与多种其他病因导致的周围神经病进行鉴别,特别是当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时,诊断DPN应该慎重。临床常需要与其鉴别的疾病包括:慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等。DPN为排除性诊断,但临床表现典型时,通常不需要进行各种复杂的检查。

五、糖尿病周围神经病的治疗

        (一)病因治疗

        积极控制血糖和糖化血红蛋白水平,保持血糖稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7%以内,但具体控制程度应个体化。

        (二)针对发病机制的治疗

        目前有多种药物在临床上用于DPN的治疗,包括具有抗氧化应激作用的药物(如α-硫辛酸),改善代谢紊乱类药物(如醛糖还原酶抑制剂)以及各种改善微循环的药物等。但是,临床研究显示当DPN发生后,目前尚无药物能够逆转周围神经病变的进展。

        (三)神经营养修复药物

        临床可选择多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。

        (四)对症治疗

        神经痛是影响DPN患者生活质量的主要因素之一,临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状,如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等,具体参见中华医学会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共识。对于自主神经病变引起各系统受累的症状,可根据情况分别治疗,如胃肠道排空功能减退者,可适当选择胃肠动力药物,需注意降糖药的使用,防止低血糖的发生;对于存在明显直立性低血压者,可使用弹力袜,但需注意下肢的血液循环情况。应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。

        (五)预防

        加强健康教育,提高患者自我护理能力。积极控制高血压和高脂血症,改变生活方式,控制体重,避免吸烟和过度饮酒。早期发现空腹血糖受损以及糖耐量异常的患者,并进行积极干预。

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