神经

艾滋病中枢神经系统并发症概述

作者:医脉通 来源:医脉通 日期:2016-12-04
导读

          超过40%的HIV感染者会发生神经系统并发症,在艾滋病患者中会有10%~20%的患者表现出此种特征,而在尸检时发现神经病理学异常的比例高达80%。尽管近年来,人们观察到的HIV相关中枢神经系统疾病发病率持续下降,但是这些疾病的死亡率仍然很高。

概览

        超过40%的HIV感染者会发生神经系统并发症,在艾滋病患者中会有10%~20%的患者表现出此种特征,而在尸检时发现神经病理学异常的比例高达80%。尽管近年来,人们观察到的HIV相关中枢神经系统疾病发病率持续下降,但是这些疾病的死亡率仍然很高。

        HIV感染的中枢神经系统并发症类型很多,可能由HIV本身直接或间接造成的类型包括:

        ❖HIV相关神经认知障碍(HAND综合征)

        ❖血吸虫性脊髓病

        ❖某些外周神经病

        由免疫缺陷继发的感染性、自身免疫性或肿瘤性疾病则包括:

        ❖中枢神经系统淋巴瘤

        ❖卡波西肉瘤

        ❖进行性多灶性白质脑病(PML)

        ❖真菌感染(例如隐球菌性脑膜炎、马尔尼菲青霉菌性脑炎)

        ❖结核性脑膜炎

        ❖脑血管疾病

        ❖某些神经病和肌病

        ❖弓形虫病

        ❖脑囊虫病

        ❖巨细胞病毒(CMV)脑炎

        另外,一些神经系统疾病是由抗逆转录病毒药物引起的。与没有感染HIV的患者相比,对于相同的神经系统疾病,艾滋病患者要更加敏感。艾滋病患者的临床表现常常不能用单一的诊断来解释。新发的神经系统并发症通常叠加在病因不同的疾病进程中,而其临床特征反映的是几种问题的总和。

        神经免疫重建炎症综合征(NeuroIRIS)是一种新识别的组合抗逆转录病毒治疗并发症。 最近一项对461名进行组合抗逆转录病毒治疗患者的回顾性研究中,7名患者(0.7%)出现了NeuroIRIS。一般来说,在抗逆转录病毒治疗开始时,CD4+淋巴细胞计数低于50个细胞/ mL的患者,NeuroIRIS的风险较高。

        特定类型的脑血管疾病也与HIV感染有关。不仅如此,随着治疗方案的改善和患者生存期的延长,更多的HIV感染者活到了高龄,这些患者具有与HIV感染无关的脑血管疾病风险。与一般人群相比,HIV阳性患者具有相同卒中风险因素的年龄更小。HIV阳性患者可能面临短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、血栓或栓塞性卒中事件,丹麦的一项研究表明,HIV感染者在伴或不伴经证实的危险因素下,卒中风险有所增加。抗逆转录病毒治疗开始时CD4细胞计数低,以及暴露于阿巴卡韦,是这一人群中的重要风险因素,鸡尾酒疗法则不是风险因素。

病理生理学

        当免疫防御机制受损时,机会性感染和肿瘤便应运而生,往往是此前获得的生物体的再活化,例如弓形体和EB病毒,而EB病毒感染与中枢神经系统淋巴瘤具有很强的相关性。其它生物体,如JC或SV40病毒,可引起进行性多灶性白质脑病,会被HIV基因产物直接激活。

        特定神经综合征与HIV感染的临床阶段相关,可通过病毒载量、免疫应答和CD4+淋巴细胞计数反映,这又与免疫缺陷和自身免疫的严重程度以及血清和组织细胞因子水平有关。

        艾滋病似乎会导致缺血性和出血性卒中风险的额外升高,而与其他卒中相关的风险因素无关,相关的机制可包括高血压、低血压、心脏病、非法药物使用、凝血障碍、血管炎(感染性和自身免疫性)、出血(包括肿瘤和脓肿出血),也可能包含其他尚未得到明确的机制。

        另外,与高效联合抗逆转录病毒治疗相关的早发型动脉粥样硬化性脑动脉病变诱发的代谢紊乱,已成为艾滋病患者的另一个危险因素。一些研究已经记录了患者的亚临床颈动脉粥样硬化,内膜-中膜厚度、超声检出颈动脉斑块和脑内小血管疾病都与诱导的代谢变化相关。

        目前,颈动脉内膜-中膜厚度(c-IMT)和冠状动脉钙含量(CAC)已经在预测血管风险方面得到了越来越多的应用。一项研究对255名HIV感染的成人进行了为期3年的随访,发现尽管患者c-IMT和CAC进展率高于其各自年龄和风险组的预期,但在这一人群中,传统心血管危险因素是颈动脉和冠状动脉粥样硬化疾病的最强预测因子。强化控制心血管风险减缓了先前存在疾病患者的动脉粥样硬化进展。

临床特点

        HIV在初次感染后很快进入中枢神经系统。急性HIV感染通常表现为亚临床过程,但也可能包括脑膜炎,或者以痫性发作、意识混乱、谵妄为主要表现的急性脑病。早期外周神经表现则包括孤立的急性颅神经麻痹和吉兰巴雷综合征。艾滋病患者中发现的神经并发症包括艾滋痴呆综合征,空泡性脊髓病、机会性感染、肿瘤和慢性神经病,通常在HIV感染后几年出现。

        NeuroIRIS在高效抗逆转录病毒疗法开始后数周表现出来。尽管改善了CD4细胞计数和病毒载量,但临床上表现出矛盾的恶化现象。抗逆转录病毒治疗的患者具有独立于基线CD4 +细胞计数的特定风险。虽然NeuroIRIS是组合抗逆转录病毒治疗的罕见并发症,但是患者的预后非常差。

        HIV感染中枢神经系统并发症的鉴别诊断包括单纯疱疹性脑炎、脑血管并发症、脑膜炎、中枢神经系统隐球菌病、中枢神经系统弓形虫病、巨细胞病毒性脑炎、进行性多灶性白质脑病、中枢神经系统淋巴瘤、空泡性脊髓病、HIV-1脑病和艾滋痴呆综合征。

        临床上要考虑的其他问题还包括免疫重建炎症综合征、脑干综合征和逆转录酶抑制药相关的副作用,包括各种短期和长期神经精神病学副作用,如情绪不稳定、注意力集中困难、噩梦和焦虑。

辅助检查及治疗

        对于一些并发症而言,快速识别及处理非常重要。一些可逆的临床情况,如果未能及时治疗将会导致致命后果。即使怀疑程度相对较低时,也需要进行必要的辅助检查来帮助诊断。

        影像学检查在诊断中十分常用,最敏感的检查通常是MRI,伴或不伴造影剂强化。 如果MRI不可用,或者采集图像存在困难,则头部CT平扫可作为次选方案。对于存在精神状态改变、头痛、痫性发作或局灶性神经病学体征的所有患者,推荐对其进行CT或MRI平扫或增强扫描。

        如果初始影像学检查结果是正常的,或显示萎缩或局灶性信号异常,但并无肿块,则应考虑到脑膜炎、艾滋病痴呆综合征或进行性多灶性白质脑病的诊断。如果影像学检查显示患者有单发或多灶性占位,并有即将发生脑疝的可能,则具有开放减压并活检的指征,根据结果进行相应的治疗。

        如果影像学检查显示单发或多灶性肿块,但并无占位效应,则需要进行其他辅助检查。铊-201单光子发射计算机断层扫描(201 T SPECT)或18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18 FDG PET),结合脑脊液PCR检测EB病毒,可以为淋巴瘤提供强有力的证据,从而减少对立体定向活检的需要。

        在弓形虫病的诊断方面,结合成像结果,弓形虫的血清学检查同样有帮助,血清学阳性时,无论影像学检查为单一病灶还是多发病灶,均应进行抗弓形虫治疗。影像学检查显示单一病灶,但血清学检查阴性的情况下,提示应当进行脑立体定向活检;而影像学显示多发病灶,血清学检查为阳性或阴性,可考虑弓形虫病治疗。

        对于开始高效抗逆转录病毒治疗后,出现临床或放射学恶化的患者,尽管病毒载量和CD4计数有所改善,但必须考虑免疫重建炎症综合征的可能(IRIS)。此种情况的治疗仍然以经验性为主,一些患者对类固醇治疗可有反应。

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