神经

面对重症脑卒中,如何严格有效监护呢?

作者:中国神经时讯整理 来源:医学界急诊与重症频道 日期:2017-01-11
导读

         “神经细胞在血流完全中断缺氧情况下只能存活4 ~ 6分钟“,面对急重症脑卒中,如何严格有效监护呢?

关键字:  重症脑卒中 | 监护 

        脑卒中是常见病,是危及人类生命的主要疾病之一,急性期病情易恶化,而重症脑卒中则死亡率更高,所以对脑卒中患者,尤其急性脑卒中,加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效改善重症脑卒中的预后、减少并发症,缩短住院时间。

        一

什么是重症脑卒中?

        目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据《中国重症脑血管病管理共识 2015》定义:导致患者神经功能中毒损害,可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成等。

1. 脑出血病理改变

脑出血持续时间:

        至少 38% 患者血肿在 24 小时内扩大,多数在 3 ~ 4 小时,少数在发病后 2 ~ 14 天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。

局部血流减少

        ,减少程度与血肿大小正相关,脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。

脑水肿:

        病灶及周围均可出现水肿,其机制与血供和能量代谢异常,以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。

特别要注意丘脑出血

        ,其发生发展快,临床表现严重,出血多破入脑室,多有不同程度意识障碍,甚至昏迷。可有眼球运动障碍,凝视麻痹,常有同侧 Horner 征。血肿多有继续扩大,易向内发展继发天幕疝,也可向下挤压脑干,致脑干功能衰竭。病情进非常快!

        二

脑卒中重症监护具体该怎么做?

        脑卒中重症监护可采用急诊监护、普通重症监护和神经重症监护三种形式。无论哪种,工作人员的职责和分工必须明确,患者选择必须标准化。

1.

        所有患者进行评分神经功能缺损评分(NIHSS ≥ 17 分)和格拉斯哥昏迷评分 ( GCS ≤ 8 分) 。(注:NIHSS 与 GCS 具体内容详见文末附注)

2.

        一般状况和脑的监护:持续监测内容:ECG、血氧饱和度、血压、体温,少数需要颅内压监测。间断监测内容:意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT,大小便、胃内容物或呕吐物。

3.

        心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。

        三

神经影像及电生理监测

        头颅 CT/MRI 在预测和评估 LHI 的预后中有重要价值,CT上 MCA 区域低密度区>50% 提示预后不良,发病 6h 内 MRI 的 DWI 测量梗死病灶容积 ≥ 80% 提示病程快速进展,梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过 3.9 mm 则提示恶性梗死。

        神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等,可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。

        四

体温监测

        40% ~ 60% 的脑血管病患者发热,发热与神经功能预后不良有关,可诱导继发脑损伤,增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见,我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因,治疗病因,体温>38 ℃ 时应给予退热措施。

        低体温具有降低颅内压和神经保护作用,但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。

        五

血压监测

        77% 的脑血管病患者急诊室 SBP > 139 mmHg,15% SBP > 184 mmHg ,我国指南建议急性缺血性中风 SBP > 200 mmHg 或 DBP > 110 mmHg,或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压;对准备溶栓者,宜控制 SBP < 180 mmHg 、 DBP < 100 mmHg ,但溶栓应谨慎用于重症卒中。

        脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险,我国指南推荐将 160/90 mmHg 作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。

        六

呼吸

        特别是意识障碍患者,要密切观察呼吸,加强呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度,并维持 SaPO2>94 % 。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时,应行气管插管,必要时辅助机械通气。如行机械通气,每天至少查1 次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估,及时拔出气管插管。当患者拔管失败 或插管超过 14 d,应选择时机进行气管切开。

注意观察呼吸频率及节律的改变

1. 呼吸增快:

        > 24次/分,见于高热,中脑病变,肺部感染,低氧血症,颅内高压(后期)或脑疝。

2.呼吸减慢:

        <10次/分,见于脑干病变,颅内高压(早期),镇静剂使用过量。

3. 不同病变部位呼吸节律的改变:

        大脑半球深部或间脑-潮式呼吸,中脑被盖-中枢性过度换气,桥脑头端被盖 --- 长吸气,桥脑尾端被盖 --- 丛集式呼吸,延髓 --- 不规则呼吸。

        七

心率监测

1. 心率过快:

        > 100次/分,见于高热,休克(早期)血容量不足,颅内高压(早期),呼吸困难,心衰、心梗等心脏疾患,茶碱等药物,电解质紊乱。

2. 心率慢:

        <60次/分,见于心脏疾患,β 受体阻断剂等药物,颅内高压(后期期),体温过低等。

3. 心律不齐:

        立即床边EKG,常见于房颤,早搏,室上速等,如室颤则立即电除颤。

4.

        如心率过慢或心律不齐影响血压,建议安装临时心脏起搏器。

        八

血糖监测

        1.密切监测血糖,避免血糖过高或过低。建议 将 血 糖水 平 控 制在 7.7~10.0mmol/L 。对于脑卒中患者,低血糖危害比高血糖还要大。

        2. 定时监测血糖,新入院要急查,每日多次监测微量血糖。对于血糖<3.3 mmol/L应尽快给予补糖治疗,目标为正常血糖即可,血糖>10mmol/L应加以干预。

        3. 如果血糖过高,急性期首选胰岛素,建议持续泵入。

        九

水、电解质、酸碱平衡等监测

        1.主要监测:K+ Na+ Cl- Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压(280~320mOsm/L)、 血气分析、血脂、大小便、感染指标等。

        2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情,应积极纠正,使血钠浓度达 130 mmol/L 。

        3. 血液监测的频度:病情稳定可1周1次,如水电解质异常时2~3天一次生化、肝肾功能,尿常规等。感染严重时2~3天查一次血常规及其他感染指标。

        十

颅内压监测

        1. 颅内压正常为10 ~ 15 mmHg , 超过 30 mmHg 预后差。不过,与颅内压升高相比,在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。

        2. 无创颅内压监测(常用TCD)价值有限,临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高,可监测脑室内压,将硅胶管插入侧脑室,外接传感器和检测仪,如此可监测ICP,可监测脑脊液,可行脑室造影,还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。

        3. 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿,血浆渗透压高于320mOsm/L ,甘露醇则失去渗透脱水的作用,使用高张盐水,应将血清钠浓度控制在 160mmol/L下。

        4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压,但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。 不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。

        5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高, 建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于 30°。

        十一

脑血流监测

监测方法:

        经颅多普勒(TCD),可床边、仪器简单、无辐射。核医学(PET,SPECT),非床边,有放射性,少用。

TCD监测意义:

        便于监测蛛网膜下腔出血,便于监测颅内压(从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析)。

TCD监测脑血流的缺血:

        不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化,血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。

        1. 颅脑影像监测(CT及MR)

        2. 感染的监测

        3. CVP的监测

        4. 营养水平的监测

        5. Hb的监测(急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%,但目前对于是否积极输血意见不一)

        6. 是否有营养不良和潜在因素

        7. 观察胃内容物和大便等,防治可能应激性溃疡

        8. 还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容

        重症监护(intensive care) 能对收治的各类危重病患者,运用各种先进的医疗技术,现代化的监护和抢救设备,对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量。针对脑卒中患者,则重点对神经系统生理和病理指标进行严密监测,并包括影响疾病进展和预后的指标。

附注:

NIHSS 评分

        美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS),1989年,Thmos 等为急性脑卒中的治疗研究而设计了一个 15 项目的神经功能检查量表。该表使用简便,能被护士和医生很快掌握,几乎不引起疲劳,可在一天内多次检查。医护之间的重测信度没有显着差别,内容一致性好。经过与 CT 结果和 3 个月结局的相关性研究,此表有很好的效度。评分 ≥ 15 分预示死亡和严重致残可能性大,评分<7分预后多良好。

        一般入院时评分,后每周 1 次评分。如溶栓患者,则另于溶栓前、溶栓后 2h、24h、7天、90 天加评分。

GCS 评分

        格拉斯哥昏迷评分,包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面,三个方面的分数加总即为昏迷指数。最高分 15 分,预后最好,最低 3 分,预后最差。13 ~ 15 者为轻度损伤,9 ~ 12 为中度损伤,小于 8 为重度颅脑损伤。GCS 7 分以下即可认为昏迷。通常 ≧ 8 分恢复机会大,< 7 预后差,3 ~ 5 分伴有脑干反射消失者则有死亡危险。GCS 评分可以预测肺部感染可能性、溶栓转归、再出血等。

        一般入院时就评分,后每天进行 1 次。

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