神经

ISC2017卒中研究热点集萃!

作者:董漪 崔梅 董强 来源:中国医学论坛报 日期:2017-03-09
导读

         在ISC 2017上,不论是在卒中各领域的专场,还是在最新揭晓科学研究口头报告(Late-Breaking Science Oral Abstract)专场,均发布了一些针对临床实践中长期难以抉择的问题开展的备受关注的研究,本报特邀复旦大学附属华山医院神经内科董强教授团队挑选了几项研究进行介绍和点评。

关键字:  ISC2017 | 卒中 

        在ISC 2017上,不论是在卒中各领域的专场,还是在最新揭晓科学研究口头报告(Late-Breaking Science Oral Abstract)专场,均发布了一些针对临床实践中长期难以抉择的问题开展的备受关注的研究,本报特邀复旦大学附属华山医院神经内科董强教授团队挑选了几项研究进行介绍和点评。

        为临床实践解惑的卒中研究进展

        作者:复旦大学附属华山医院神经内科 董漪 崔梅 董强

        全麻可能降低卒中患者血管内治疗所获益处

        自2015年ISC上公布了5大血管内治疗研究以来,应用“全麻(GA)”还是“局麻”的争议就从未停止过。HERMES协作组对 MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME及EXTEND IA进行了汇总分析,探讨GA组与非GA组90天改良Rankin量表(mRS)评分的分布。

        1287例卒中患者中634例进行了血管内治疗,其中25%在GA下进行。基线时,GA组和非GA组年龄、NIHSS评分及至随机分组的时间相似。结果显示,血管内治疗在两组中均可改善患者3个月时功能预后,但非GA组功能改善更明显(P=0.01),且肺炎在GA组中更常见 (P=0.03),两组血管损伤风险类似。GA组从随机分组至血管再通的中位时间显著长于非GA组(98 min对75 min,P<0.001)。因此,研究者认为GA下接受血管内治疗的患者预后可能更差,临床实践中应尽量避免GA。

        ■点评

        不论是在真实世界还是在临床研究中,对患者随机分配是否进行全麻都是一个很棘手的问题,因为患者烦躁而给予GA实属无奈选择。尽管尚未报道这类患者应用GA后的不良反应,但理论上包括低血压在内的麻醉后不良反应与预后是相关的。本研究除外了基底动脉闭塞的脑梗塞患者,而这部分患者基本上不得不进行GA,并且本身预后就差。

        平卧未能增加康复机会,半卧位也未能减少肺炎发生

        通常认为平卧可能增加吸入性肺炎风险。美国指南建议早期急性缺血性卒中患者若无缺氧的顾虑,建议半卧位。另外,对于存在气道阻塞或误吸、颅内压增高患者,建议抬高头位15°~30°。HeadPoST是一项国际多中心、前瞻性、整群随机、交叉性、盲法评估结局的临床研究,旨在评估急性卒中患者入院24小时内采用平卧(0°) 或半卧位(≥30°) 中的哪种方式更有益于90天时的康复。

        研究纳入18岁以上来自19个国家和地区114家医院的11000余例卒中患者,大部分来自英国和中国,平均年龄68岁,40%为女性,平均NIHSS评分4分。结果发现,卒中后头部位置并不显著改变90天时mRS 评分,同时还发现平卧并未显著增加肺炎发生率,而且在任何亚组分析中也并未发现平卧的危害性。

        ■点评

        本研究采用mRS评分作为终点存在局限性,采用如此短暂的干预时间和简单的干预方法是很难改变mRS结局的。本研究纳入患者多为轻型卒中,故难以推测在重症卒中伴高误吸风险的患者中,头位对于预后是否有影响。有研究者认为,平卧利于缺血性卒中大血管病变患者的血流再灌注,最近Doppler研究证实平卧可增加脑血流速度;而主张抬高头位的观点则认为该体位可改善伴脑水肿患者的预后,降低死亡率。因此,是否需要在特殊重症患者中通过抬高头位来改变预后尚有待进一步研究。

        三联抗血小板治疗预防急性缺血性卒中/TIA患者复发的探索

        缺血性卒中急性期和短暂性脑缺血发作(TIA)患者存在较高复发风险。目前指南对这类人群推荐阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板治疗(双抗),并且双抗预防效果优于单用阿司匹林(单抗)。那么更为强效的抗血小板治疗是否会取得更好预防效果呢?

        TARDIS是一项国际前瞻性随机开放标签研究,旨在评价急性缺血性卒中和TIA患者接受三联抗血小板治疗(三抗)30天的有效性和安全性。入组患者为发病48小时内的非心源性缺血性卒中或ABCD2评分>4分的TIA患者,随机分至强化抗血小板治疗(阿司匹林/氯吡格雷/双嘧达莫)或指南抗血小板(单独氯吡格雷,或阿司匹林联合双嘧达莫)两组治疗30天,此后患者接受阿司匹林+双嘧达莫或单独氯吡格雷治疗至90天。主要终点事件为卒中或TIA复发及3个月时的mRS。次要终点包括安全性评估及其他血管事件等。

        2009年4月~2016年3月,入组了4个国家106个中心的3096例患者,基线平均年龄69岁,男性63%,既往卒中史11%,糖尿病19%。入组患者中70%为缺血性卒中(入组时未对基线NIHSS评分加以限定),平均NIHSS评分4分。30%的TIA患者,平均ABCD2评分5.5分。入组时10%患者发病时间<12小时,31%的患者发病时间<24小时。结果显示,90天mRS评分在两组之间未见差异,1年时三抗组在总体复发事件上也未表现更佳效果。在安全性方面,虽然90天致死性出血率在两组无明显差异,但三抗组的出血率明显高于指南治疗组。因此,本研究结论是不推荐三联抗血小板治疗。

        ■点评

        该研究结果似乎并未证实强化抗血小板治疗可减少轻型急性缺血性卒中患者短期再发风险及改善功能预后,这与中国CHANCE研究结论不太一致。与后者研究人群不同,TARDIS研究的90天时再发率较低,这可能是两组间未产生明显差异的原因。CHANCE研究证实了轻型卒中患者短期使用强化抗血小板治疗可有更多临床获益,虽然TARDIS研究为中性结果,但还有待于类似CHANCE研究设计的POINT研究的结果,来说明以上两项研究结果的不同是来自人种还是抗血小板药物种类。

        脑出血后可以口服抗凝药吗?

        脑出血(ICH)是口服抗凝治疗常见并发症,部分患者在出血事件之后由于深静脉血栓、房颤等原因需要接受口服抗凝治疗,这往往使医生陷入两难境地,尤其是对于存在脑淀粉样血管病(CAA)相关的脑叶出血患者。那么抗凝治疗对于脑出血患者的长期预后究竟具有何种影响?

        此项研究对来自3项临床研究(OAT-ICH、ICH、ERICH)的患者个体数据进行了荟萃分析。患者入选标准为18岁以上的原发性ICH患者(无既往脑出血事件),因非瓣膜性房颤而需要长期口服华法林者。观察了在脑出血事件1年后,口服抗凝治疗(OAT)与死亡率、卒中复发及神经功能mRS评分的相关性。

        研究共纳入了641例非脑叶出血患者(28%接受了OAT)和386例脑叶出血患者(23%接受了OAT),研究结果提示,基线血肿体积、CHADS2评分、HAS-BLED评分均与OAT无关。只有出院时mRS评分在脑叶出血组与OAT相关(P=0.011)。随访1年结果:在多变量分析中,非脑叶出血后OAT与死亡率降低(P<0.0001)及神经功能改善相关(P<0.0001);同样,在脑叶出血组,OAT与死亡率降低(P<0.0001) 及神经功能改善相关(P<0.0001)。研究者进一步根据Boston标准,在脑叶出血患者选取可能CAA诊断的患者(137例)和疑似CAA患者(55例) 两组,结果发现,在CAA相关性脑出血中,OAT也与死亡率下降及良好的神经功能缺损相关。在该研究中,并未发现OAT与脑出血复发之间有相关性。此研究证实了OAT与非脑叶和脑叶ICH后死亡率降低及良好结局相关。

        ■点评

        长期以来,大多数医生认为“ICH不能使用抗凝药物”。本研究首次探讨了脑出血与口服抗凝药之间的相关性,提出长期抗凝治疗可以在原发性ICH患者中安全应用,即使是高度怀疑CAA的患者也可能减少死亡风险。不过值得注意的是,这是一项小样本荟萃分析的结果,且研究随访时间也较短。研究中选用的是华法林而非颅内出血风险较小的新型口服抗凝药,因此结果有待进一步验证。该研究提示, 有必要开展关于OAT用于既往ICH患者的长期预后的随机临床研究。

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