神经

基础:关于rt-PA溶栓,这些问题你都注意了吗?

作者:医脉通 来源:医脉通 日期:2017-03-16
导读

         从1995年开始,国内外多项研究证实了超早期rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效,溶栓治疗的目标人群、时间窗等问题也在数十年的过程中逐步完善。本文将对rt-PA溶栓的相关问题进行概览,如果忘记了rt-PA溶栓的某些要点,就来这里复习一下吧。

关键字:  rt-PA溶栓 

剂量及用法

 

 标准剂量0.9 mg/kg,最大剂量90 mg

 其中10%在最初1分钟内静脉推注,其余90%加入100mL生理盐水持续滴注1小时

 用药期间及用药24小时内需对患者进行严密监护

 

时间窗

 

 4.5小时内溶栓可有效抢救半暗带组织

 IST-3研究尝试将静脉溶栓时间窗扩展至6小时,3年随访结果显示急性期后可以显著增加患者的长期生存率

 有条件介入动脉溶栓的医院,时间窗可延长到6小时,但仍需进一步研究核实

 

溶栓适应证

 

 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状

 症状出现时间符合时间窗

 年龄≥18岁

 患者或家属签署知情同意书

 

溶栓绝对禁忌证

 

 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

 可以蛛网膜下腔出血

 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

 既往有颅内出血

 颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤

 近期有颅内或椎管内手术

 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg

 活动性内出血

 急性出血倾向

 48小时内接受过肝素治疗

 已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s

 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常

 血糖<2.7 mmol/L

 CT提示多脑叶梗死(>1/3大脑半球)

 

溶栓相对禁忌证

 

 轻型卒中或症状快速改善的卒中

 妊娠

 痫性发作后出现的神经功能损害症状

 近2周内有大型外科手术或严重外伤

 近3周内有胃肠或泌尿系统出血

 近3个月内有心肌梗死史

 3~4.5小时时间窗的溶栓,相对禁忌证还包括:

 年龄>80岁

 严重卒中(NIHSS评分>25分)

 口服抗凝药(不考虑INR水平)

 有糖尿病和缺血性卒中病史

 

监护与护理

 

 收入重症监护病房或卒中单元进行监护

 溶栓中和溶栓结束后2小时内每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估;然后每30分钟一次,持续6小时;以后每小时1次直至治疗后24小时

 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、神经症状体征恶化,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查

 对于收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg的患者,应增加血压监测次数并给予降压药物

 病情允许情况下应延迟安置鼻饲管、导尿管和动脉内测压管

 溶栓24小时后,给予抗凝或抗血小板药物前应复查脑CT或MRI

 

出血并发症问题

 

 溶栓后发生表面出血很常见,常为穿刺部位或血管损伤处出血

 溶栓后内出血可包括胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质脏器出血,颅内出血风险约为6%

 溶栓后应开放肘正中静脉两条输液通道,静脉留置针,避免有创操作,并密切监测血压,切忌为取血化验反复穿刺

 发生症状性颅内出血时,凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术,否则按原发性脑出血处理

 

低剂量溶栓的可行性

 

 日本J-ACT研究发现日本人群中0.6 mg/kg和0.9 mg/kg疗效差异无统计学意义,但可以显著减少颅内出血的风险

 ENCHANTED研究包含63%的亚洲人群,结果显示0.6 mg/kg疗效并不能达到与标准剂量相当的水平,不过出血事件更少

 

溶栓后的抗栓治疗

 

 对于溶栓患者的抗血小板问题,或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24小时后复查头CT或MRI后再开始

 

轻型卒中患者的溶栓

 

 发病3小时内的轻型卒中,并伴有致残性症状的患者,静脉使用rt-PA可能获益,不应排除这些患者

 发病3小时内的轻型卒中,但不伴致残性症状的患者,静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险

 

高龄患者溶栓

 

 高龄患者比年轻患者更容易出现并发症、具有更高的病死率,对高龄患者的溶栓需慎重

 AHA/ASA认为,高龄患者的溶栓风险不能抵消溶栓治疗的获益,在所有年龄组别中,静脉溶栓均可使患者发病后3个月时功能独立的可能性增高

 

孕妇溶栓

 

 溶栓治疗可导致母体及胎儿不良事件发生,如早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后大出血、以及潜在胎儿畸形可能,需要充分考虑风险和获益

 妊娠期中重度卒中患者,若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险,可以考虑静脉rt-PA溶栓

 产后早期(分娩后<14天)的卒中患者,其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确,推荐联系妇产科医生会诊,并协助母亲及胎儿的长期管理

 

觉醒型卒中的溶栓

 

 对觉醒型卒中患者进行良好筛选,通过筛选的觉醒型卒中患者进行静脉溶栓可能是安全的

 目前已有一些研究通过神经影像学手段进行筛选,证实了对此类觉醒型卒中患者进行溶栓的安全性(如MR WITNESS研究),具体筛选手段仍需进一步探讨

 

参考文献

1. 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4):246-257.

2. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016 Feb;47(2):581-641.

3. 王拥军. 神经内科学高级教程[M]. 人民军医出版社, 2014.

4. Berge E, Cohen G, Roaldsen M B, et al. Effects of alteplase on survival after ischaemic stroke (IST-3): 3 year follow-up of a randomised, controlled, open-label trial[J]. The Lancet Neurology, 2016.

5. Anderson C S, Robinson T, Lindley R I, et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(24).

6. 李小刚. 卒中溶栓规范化管理:特殊临床状态的rt-PA溶栓治疗[J]. 中国卒中杂志, 2008, 3(8):612-617.

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