神经

NEJM:延长静脉血栓栓塞的抗凝治疗时间

作者:杨中华 来源:脑血管病及重症文献导读 日期:2017-04-01
导读

         静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是心肌梗死和卒中后第三位最常见的血管性死亡的病因。主要治疗为抗凝,对于无活动性肿瘤患者指南认为使用利伐沙班优于华法林。治疗时程应平衡VTE复发和出血的风险,一般不低于三个月。

        静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是心肌梗死和卒中后第三位最常见的血管性死亡的病因。主要治疗为抗凝,对于无活动性肿瘤患者指南认为使用利伐沙班优于华法林。治疗时程应平衡VTE复发和出血的风险,一般不低于三个月。在没有可逆性危险因素的情况下,停用抗凝治疗后第一年VTE复发的风险大约为10%。与手术后血栓形成相比,非外科因素或存在持续性危险因素触发的血栓形成其复发的风险更高。另外,合并多种危险因素的VTE患者其动脉血栓事件的风险也将增加,包括心梗、卒中和血管性死亡。尽管延长抗凝治疗时间能够预防VTE复发,但是因为担心出血的风险,通常抗凝的时间不超过6-12个月。为了规避延长抗凝时间导致的出血,有些患者选用了低剂量抗凝和阿司匹林替代抗凝治疗。

        每天给予20mg利伐沙班能够有效预防房颤患者的卒中发生,也可以作为21天高剂量治疗后VTE的序贯治疗方案。每天10mg利伐沙班能够有效预防择期髋或膝关节成形术后血栓形成。

        2017年3月来自加拿大的J.I. Weitz等在NEJM上公布了EINSTEIN CHOICE研究结果,目的在于探讨经过了6-12个月抗凝治疗的VTE患者采用不同方式的延长抗栓治疗的有效性和安全性。

        EINSTEIN CHOICE为随机双盲3期研究。纳入标准包括年龄>= 18岁,症状性近端DVT或肺栓塞,已经采用了6-12个月抗凝治疗(VitK拮抗剂或直接口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或爱多沙班),随机前中断抗凝治疗不超过7天,均衡考虑后需要持续抗凝治疗。

        该研究共纳入3396例VTE患者,随机给予利伐沙班20mg或利伐沙班10mg或阿司匹林100mg。主要有效性终点为症状性复发致死或非致死性VTE,主要安全性终点为严重出血。

        3365例进行了ITT分析,评价治疗持续时间为351天。三组主要有效终点发生率分别为:利伐沙班20mg为1.5%,利伐沙班10mg为1.2%,阿司匹林100mg为4.4%(20mg利伐沙班 vs 阿司匹林 HR, 0.34; 95% CI, 0.20 to 0.59; 10mg利伐沙班 vs 阿司匹林 HR, 0.26; 95% CI, 0.14 to 0.47; P值皆<0.001)。三组严重出血发生率分别为:利伐沙班20mg为0.5%,利伐沙班10mg为0.4%,阿司匹林100mg为0.3%;临床相关非严重出血分别为2.7%,2%和1.8%。三组不良事件发生率相似。

        最终作者认为对于需要长期抗凝治疗的VTE患者,采用治疗剂量利伐沙班20mg或预防剂量利伐沙班10mg的复发事件风险皆低于阿司匹林,未增加出血发生率。

        文献出处:

        N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-1222. doi: 10.1056/NEJMoa1700518. Epub 2017 Mar 18.

        Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism.

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