神经

看似脑梗死的病例,误诊不得不防!

作者:伊文 来源:医脉通 日期:2017-05-04
导读

         病例摘要 病史概述 80岁男性,主因双下肢无力2天、尿潴留5小时入院。患者无明显诱因发病,表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪,尿潴留5小时,既往有急性脑梗死病史,遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹病史。 体格检查 血压130/70mmHg,神志清晰,语言清晰,粗测视力减退、左侧明显,左眼闭合不全,左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、

关键字:  脑梗死 

病例摘要

病史概述

        80岁男性,主因“双下肢无力2天、尿潴留5小时”入院。患者无明显诱因发病,表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪,尿潴留5小时,既往有“急性脑梗死”病史,遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。

体格检查

        血压130/70mmHg,神志清晰,语言清晰,粗测视力减退、左侧明显,左眼闭合不全,左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退,左侧额纹、鼻唇沟变浅,口角向右侧歪斜。咽反射减弱,伸舌左偏。双上肢肌力5级,肌张力正常。双下肢肌力0级,肌张力减退。上腹壁反射减低,提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双乳头平面以下浅感觉消失,深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。

        患者神经功能缺损程度:中度17分(左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分);

        粗略估计NIHSS评分:中度5分(部分偏盲1分+双下肢无运动4分);

        Essen卒中风险评分:7分(80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化),属于高危人群。

辅助检查

        血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。

        总蛋白:52.1g/L,白蛋白:31.6g/L;空腹血糖:7.44mmol/L,餐后2小时血糖:10.0mmol/L;糖化血红蛋白:5.34%;脑钠肽(BNP):541.3pg/mL。

        心电图:频发室性期前收缩。

        急诊行头颅磁共振弥散加权成像(DWI):右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。

        颈部血管彩超检查:双侧颈总动脉硬化斑块形成,椎动脉血流流速增快。

        头颅磁共振血管造影(MRA)检查:双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄,右侧大脑中动脉远端稀疏。

        入院诊断:脑梗死(急性枕叶脑室后角);脊髓血管病?;2型糖尿病;高血压3级(极高危);冠状动脉粥样硬化性心脏病,频发室性期前收缩,心功能Ⅱ级;脑梗死后遗症;尿潴留。

治疗过程

        入院后给予抗凝、抗氧自由基、改善微循环、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖等对症治疗。患者双下肢肌无力无改善,且出现深感觉消失。

        入院后第3天查腰穿,脑脊液常规和生化检查:外观无色透明,红细胞计数1×10^6/L、,有核细胞计数2×10^6/L,潘氏蛋白定性弱阳性,葡萄糖4.2mmol/L,乳酸脱氢酶31U/L,氯129.3mmol/L,腺苷脱氢酶0.91U/L,脑脊液蛋白69.2mg/dl。

        头颅核磁共振成像(MRI):右侧侧脑室三角区旁脑梗死(亚急性)、桥脑陈旧性病变。

        腰椎MRI:腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出、变性,腰2椎体陈旧性压缩性骨折,腰椎骨质增生,腰3椎体许莫氏结节。

        胸椎MRI(图1):胸7/8、8/9椎间盘膨出、变性,胸4~5水平脊髓小片状异常信号,急性脱髓鞘病变?胸4~5脊髓薄层扫描示:考虑胸7椎体血管瘤,胸10/11水平黄韧带稍肥厚,胸椎骨质增生,胸9椎体许莫氏结节形成。

 

图1 治疗前胸4~5水平脊髓肿胀

        结合磁共振及脑脊液检查考虑急性脊髓炎,给予激素冲击治疗:注射用甲波尼龙琥珀酸钠500mg静滴,1次/d;营养神经:维生素B1注射液100mg,1次/d;甲钴胺注射液500μg,1次/d,肌肉注射;改善微循环:前列地尔10μg,静滴,1次/d。

        上述治疗后2周复查脊髓MRI见脊髓肿胀减轻(图2),接着给予针灸、理疗、肢体康复等综合治疗,于发病后1月时患者浅感觉恢复,减退平面逐渐下移,肌力恢复到1级,肌张力较前略增高,深感觉仍消失。

图2 治疗后复查见脊髓肿胀减轻

        出院诊断:急性脊髓炎、急性脑梗死。发病后1月、3月、、6月、1年随访评估肢体肌力无明显恢复,深、浅感觉存在。

病例讨论

        急性脊髓炎多见于青壮年,老年患者少见。发病前1~2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状,或有预防接种史。急性起病,大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见,尤其是胸3~5节段。

        急性脊髓炎的脑脊液检查表现压力正常,外观无色透明,细胞数和蛋白含量正常或轻度增高,以淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。MRI检查常表现为病变脊髓内多发片状或较弥散的T2高信号,强度不均,可有融合。据文献报道,脊髓病变长度不能用于评估患者病情严重程度及预后。

        该患者为高龄男性,追问病史发病前有受凉史,急性起病后出现横贯性下肢完全迟缓性瘫痪,胸4~5平面以下浅感觉消失,随着病程进展出现尿潴留以及深感觉障碍。根据患者病史、脊髓MRI检查及脑脊液检查符合急性脊髓炎改变。

        在该患者诊断过程中,首先因患者为高龄男性,合并高血压、糖尿病、冠心病,既往明确的急性脑梗死病史,卒中风险评估属于高危,再发急性脑血管病的概率高;且入院时查体发现多根颅神经损害以及近期出现的视野缺损,与既往脑梗死后遗症状不符,考虑存在新发脑血管病,急查头颅DWI发现小范围新发梗死灶,明确存在急性脑梗死;同时因该患者主要症状不符合脑血管病的定位体征,随即行脊髓MRI检查以及化验脑脊液明确脊髓病变。

        其次,因患者发病初期下肢深感觉保留,结合年龄、病史和影像学检查,不排除脊髓前动脉综合征(anterior spinal artery syndrome,ASAS),也称为Beck综合征,表现为病变水平以下中枢性瘫痪、分离性感觉障碍和直肠、膀胱功能障碍,考虑该患者急性脊髓炎发生后影响了脊髓前脚动脉血供。

        急性脊髓炎预后与病情严重程度有关。无严重并发症者通常3~6月可恢复至生活自理,合并症可影响预后或延长病程。该患者为80岁老年患者,合并基础疾病多,尽管给予及时治疗,但肢体肌力无明显恢复,仍留置尿管,提示老年患者预后明显不如年轻患者,亦提示我们在老年患者同样可有急性脊髓炎的发生,且因是脑卒中高发病阶段,给诊疗过程带来复杂性。

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