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指南推荐汇总:缺血性脑卒中与TIA的二级预防

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-07
导读

          我国的脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。脑卒中的危险因素包括可预防和不可预防两类,对于已经发生缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者而言,通过积极控制可预防的危险因素如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等能够有效降低其复发。

关键字:  缺血性脑卒中 

        我国的脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。脑卒中的危险因素包括可预防和不可预防两类,对于已经发生缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者而言,通过积极控制可预防的危险因素如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等能够有效降低其复发。

一、血压的管理

        《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(下文简称“2014指南”)关于血压管理的推荐建议:

        ① 既往未接受降压治疗的或TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);对于血压<140/90 mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐,B级证据);

        ② 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,如果没有绝对禁忌,发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);

        ③ 颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐收缩压降至140 mmHg以下,舒张压降至90 mmHg以下(Ⅱ级推荐,B级证据)。对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(Ⅳ级推荐,D级证据);

        ④ 降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐,B级证据)。

        此外,2014年美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)发布的缺血性脑卒中和TIA二级预防指南中推荐:

        ① 近期发生腔隙性脑卒中患者,收缩压控制在130 mmHg以下可能是合理的(Ⅱb类,B级证据);

        ② 一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成成分(Ⅱa类,C级证据),这些改变包括限盐、减重、摄取水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动、记忆限制酒精摄入。

二、血脂的管理

        2014指南中关于血脂管理的推荐建议:

        ① 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐,A级证据)。有证据表明,当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)时,二级预防更有效(Ⅱ级推荐,B级证据)。

        ② 对于LDL-C≥2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐,A级证据);对于LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性脑卒中/TIA患者,目前尚缺乏证据推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐,C级证据)。

        ③ 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险,推荐目标值为LDL-C≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)(Ⅰ级推荐,B级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐,B级证据)。

        ④ 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐,B级证据)。

        ⑤ 他汀类药物治疗期间,如果监测指标持续异常并排除其他影响因素,或出现指标异常相应的临床表现,应及时减药或停药观察(参考:肝酶超过3倍正常值上限,肌酶超过5倍正常值上限,应停药观察);老年或合并严重脏器功能不全的患者,初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐,B级证据)。

三、血糖的管理

        2014指南中关于血糖管理的推荐建议:

        ① 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素,临床医生应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐,B级证据);

        ② 缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)监测,无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级推荐,B级证据);

        ③ 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预,能减少缺血性脑卒中或TIA事件,推荐HbA1c治疗目标<7%(Ⅰ级推荐,B级证据);

        ④ 缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时,还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推荐,B级证据)。

四、戒烟

        2014指南推荐:

        ① 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级推荐,A级证据);

        ② 建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟,远离吸烟场所(Ⅱ级推荐,B级证据);

        ③ 可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。

五、生活方式的控制

        2014年AHA/ASA发布的缺血性脑卒中和TIA二级预防指南强调了改变生活方式包括饮食、运动和体质量管理的重要性,特别强调了营养的重要性。此外,推荐意见中强调通过改变生活方式进行血压、血脂及血糖管理,使缺血性脑卒中和TIA患者达到有效的二级预防。

1. 肥胖与代谢综合征

(1)关于肥胖的推荐意见:

        ① 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查(Ⅰ类,C级证据);

        ② 尽管减重对心血管危险因素有确切的获益,然而,减重对近期发生TIA或缺血性脑卒中的肥胖患者的益处并不明确(Ⅱb类,C级证据)。

(2)关于代谢综合征的推荐意见:

        ① 目前,卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实(Ⅱb类,C级证据);

        ② 如果患者筛查后发现有代谢综合征,处理措施应当包括劝说改变生活方式(饮食、锻炼和减重),以减少血管疾病风险(Ⅰ类,C级证据);

        ③ 代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分,它们也是卒中危险因素,特别是脂代谢紊乱和高血压(Ⅰ类,A级证据)。

2. 体力活动

        ① 缺血性脑卒中或TIA患者,如能参加体力活动,可以考虑至少每周1~3次、每次40 min的中~高强度有氧运动,即前者达到出汗或明显增加心率的程度(例如快走、蹬健身脚踏车),后者如慢跑,以减少卒中风险因素(Ⅱa类,C级证据);

        ② 对于有能力且愿意增加体力活动者,可推荐一项全方位的、行为导向项目(Ⅱa类,C级证据);

        ③ 对于缺血性脑卒中后残疾的患者,可以考虑由医疗保健专家(如理疗师或心脏康复专家)指导,至少在运动计划开始时要接受指导(Ⅱb类,C级证据)。

3. 营养

        ① 对有缺血性脑卒中或TIA史的患者,通过营养评估判断营养过剩或营养不良是合理的(Ⅱa类,C级证据);

        ② 对于有缺血性脑卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询(Ⅰ类,B级证据);

        ③ 不推荐常规补充某种维生素或复合维生素(Ⅲ类,A级证据)(新推荐);

        ④ 对有卒中或TIA史的患者,建议减少钠盐摄入,<2.4 g/d,进一步降低至1.5 g/d也是合理的,且与血压降至更低相关(Ⅱa类,C级证据);

        ⑤ 对有卒中或TIA史的患者,建议地中海饮食,强调蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖类和红肉的摄入(Ⅱa类,C级证据)。

六、抗血小板药物的应用

        2014指南关于口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用推荐意见:

        ① 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐,A级证据)。

        ② 阿司匹林(50~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg)单药治疗均可作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐,A级证据);阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。阿司匹林(25 mg)+缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择(Ⅰ级推荐,C级证据)。

        ③ 发病24 h内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者[美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤3分],应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐,A级证据),但应严密观察出血风险,此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(Ⅰ级推荐,A级证据)。

        ④ 发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性脑卒中或TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d(Ⅱ级推荐,B级证据)。此后,阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药(Ⅰ级推荐,A级证据)。

        ⑤ 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较,尚无肯定结论(Ⅱ级推荐,B级证据)。

        ⑥ 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

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