神经

专家述评:老年人周围神经疾病的特点

作者:伊文 来源: 神经病学俱乐部 日期:2017-09-06
导读

         周围神经疾病是神经系统常见的疾病,目前尚无统一的分类,临床上常见的分类包括:按病理分为轴索变性周围神经病和脱髓鞘性周围神经病;按病因分为感染性多发性周围神经病、中毒性周围神经病、营养缺乏和代谢性周围神经病、遗传性周围神经病、副肿瘤综合征、免疫介导的周围神经病及结缔组织病所致的周围神经病等;按受损神经的功能分为感觉性周围神经病、运动性周围神经病和自主神经病;按受累神经分布形式或范围分为单神经病和多

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        周围神经疾病是神经系统常见的疾病,目前尚无统一的分类,临床上常见的分类包括:按病理分为轴索变性周围神经病和脱髓鞘性周围神经病;按病因分为感染性多发性周围神经病、中毒性周围神经病、营养缺乏和代谢性周围神经病、遗传性周围神经病、副肿瘤综合征、免疫介导的周围神经病及结缔组织病所致的周围神经病等;按受损神经的功能分为感觉性周围神经病、运动性周围神经病和自主神经病;按受累神经分布形式或范围分为单神经病和多发单神经病。各种分类之间有明显的重叠。周围神经疾病的诊断除了依靠临床表现以外,主要的客观检查手段是肌电图和神经传导测定以及周围神经病理检查。

        老年人周围神经病在发病的诱因、病因、临床表现、诊断以及治疗方面与年轻人有较大的差别,除了常见的病因(如各种原因的中毒、营养和代谢障碍、感染、变态反应性或血管炎、遗传性和癌性等),更应注意的是营养缺乏性、糖尿病性周围神经病和副肿瘤综合征等,前者是可治的,早期诊断更有价值。周围神经疾病的诊断主要是依据病史和临床表现,辅助检查主要是神经传导速度的测定。老年人应尽量避免有创检查。下面就老年人周围神经疾病临床诊断中常见的几个问题,简述如下。

        一、老年人周围神经疾病临床特点和误诊原因

        1. 健康老年人神经系统检查的特点:健康老年人由于年龄相关的活动减少,通常肌肉松弛或肌肉容积减少,或者由于骨关节病变出现失用性肌肉萎缩。肌肉容积减少也可继发于全身营养障碍或体质量下降,但肌力通常还正常,表现最明显的肌肉是骨间肌和腓肠肌。70岁以上老年人神经系统检查可见双侧足趾音叉振动觉减低,跟腱反射减低甚至消失,双侧掌颌反射阳性等。所以判断以上体征的意义应密切结合临床病史。

        2. 老年人周围神经疾病误诊的原因:周围神经疾病的典型表现是四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍。最常见的是肢体麻木或感觉异常,与颈椎病和腰椎病合并存在,而且影像学上有颈椎和腰骶椎骨质增生等改变时,容易忽视了周围神经疾病的诊断。肌肉无力有时会被认为是年龄相关的改变,特别是并存老年性关节炎等更易被忽视;也有时将深感觉共济失调误认为无力,也是导致误诊的原因。自主神经症状,特别是有尿便功能障碍时被认为是前列腺肥大等;心率的改变认为是冠心病;肢体麻木无力被误诊为脑血管病者也不少见。详细的询问病史和神经系统检查非常重要。

        二、诊断周围神经疾病的常用辅助手段

        1. 肌电图和神经传导速度(NCV)测定:肌电图和NCV的测定是诊断周围神经疾病最常用的辅助检查手段。肌电图是有创检查,并非常规应用,主要用于一些并存骨关节退行性病变导致的腰骶神经根病变者,或需要排除周围神经疾病者;NCV对周围神经疾病具有确诊的意义。65岁以上健康老年人可以有腱反射减低,有时可能会给周围神经疾病的判断提供假阳性的证据,因此选择无创的神经传导测定对诊断是非常必要的。NCV测定还可以分别评价感觉神经的功能和运动神经的功能,通过速度和波幅的测定可以分别提示髓鞘和轴索的损害和损害的程度,并为病因诊断提供一定的线索,例如纯感觉神经损害对于老年人通常提示副肿瘤综合征的可能。

        2. 感觉定量测定(QST):QST主要是测定小纤维的功能,其临床应用的意义远不如神经传导的测定,主要用于临床药物试验研究的前后对照研究。QST的检测方法有多种,包括定量温度觉测定和电流感受阈值测定等。电刺激法是通过不同的电刺激频率对不同类型神经纤维的功能进行检测,常用的频率为5Hz、250Hz和2000Hz。5Hz刺激主要兴奋无髓鞘的C类纤维,250Hz刺激主要兴奋β-淀粉样蛋白(Aβ)纤维,2000Hz刺激主要兴奋Aβ纤维。定量温度觉测定是通过冷觉、温觉、冷痛觉和热痛觉测定间接反映小纤维神经的功能状况。

        3. 皮肤交感反应(SSR):SSR是检测自主神经病变的电生理方法之一,是人体接受刺激后诱发汗腺的同步活动出现的皮肤反射性电位,是交感神经传出纤维的冲动所致。常用的方法有电刺激表面电极刺激正中神经和胫后神经,在对侧掌心和足心记录电位。也有声音突然刺激(惊吓)方法。

        4. 其他:周围神经活检或皮肤活检是非常规的检查手段,主要用于血管炎性周围神经疾病的诊断。血管炎性周围神经疾病在老年人比较少见。

        三、老年人几种常见周围神经疾病的诊治

        1. 糖尿病周围神经病:是老年人周围神经疾病最常见的原因,也是糖尿病最常见的并发症之一。周围神经病变可与糖尿病同时发生,亦可为糖尿病的首发症状,少数患者是在糖尿病控制良好情况下出现的。糖尿病周围神经病与高血糖、病程和严重程度有明显的相关性。糖尿病周围神经病临床可分为多种类型,最常见的是远端对称性多发性周围神经病,约占70%左右。局灶性神经病在老年期发病率较高,主要包括:(1)局灶性脑神经病:多急性起病,单侧或双侧受累,动眼神经受累最常见,其次是展神经,滑车神经和面神经也可受累,或多颅神经同时受累;其发病机制主要与缺血有关;预后较好,一般3-5个月恢复正常。(2)局灶性躯干神经根病:中老年急性或亚急性起病,非对称性胸椎、肋缘和上腹部疼痛,易误诊为心绞痛;详细检查可以发现节段分布感觉减退或过敏,则有助于与心绞痛鉴别;发病的机制可能与缺血有关,预后好,症状数周缓解。(3)糖尿病腰骶神经根丛病:又称糖尿病肌萎缩、Bruns-Garland综合征、近端糖尿病神经病;多见于2型糖尿病患者,50岁以上多见,常伴体质量下降,非对称性、亚急性起病,缓慢进展,主要为下肢无力和疼痛,疼痛可缓解,但运动恢复慢或不完全,发病2-9个月后症状渐减轻;发病机制可能与缺血有关。

        还有糖尿病自主神经病、糖耐量异常神经病和急性痛性糖尿病神经病等近年也越来越受到重视。早期发现糖尿病和糖耐量异常阶段积极干预对周围神经病的防治是非常重要的。另外老年人肌肉萎缩、皮下脂肪较少,感觉减退或丧失,易导致足部和足底反复受伤,下肢或足部骨头的直接压迫以及汗腺异常导致皮肤干裂和损伤,这些均可导致难愈合性的溃疡,甚至需要截肢。加强足部护理也是糖尿病周围神经病治疗不可缺少的手段之一。

        2. 叶酸和维生素B12缺乏性周围神经病:通常有胃肠道疾病史和(或)手术史,偏食或长期素食等;除了周围神经病以外通常合并后侧索硬化综合征的表现。血清叶酸、维生素B12水平及血常规测定有助于病因的确定。躯体感觉诱发电位的测定可以发现后索的病变。叶酸和维生素B12治疗效果明显,均衡饮食也是非常重要的。

        3. 副肿瘤综合征:通常先有肿瘤的病史,也可以首发症状表现为周围神经疾病,进一步检查原因时发现恶性肿瘤。一般全身情况较差,其他原因不能解释的体质量下降等。周围神经疾病以感觉神经病或感觉神经节神经病较多见,也可以表现为格林巴利综合征等。治疗以原发病的治疗为主。

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