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神经指南:急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识

作者:伊文 来源:神经病学俱乐部 日期:2018-01-10
导读

         卒中是严重威胁我国人口健康和阻碍社会经济发展的重大疾病。其中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)占所有卒中的70%,我国每年新发AIS患者超过200万。

关键字:  急性缺血性卒中 

        卒中是严重威胁我国人口健康和阻碍社会经济发展的重大疾病。其中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)占所有卒中的70%,我国每年新发AIS患者超过200万。AIS治疗的关键是急性期,静脉溶栓可以改善患者预后,但是对大血管闭塞效果欠佳。随着血管内治疗技术及材料的发展,阳性试验证实了血管内治疗能显著改善颅内大血管闭塞患者预后,降低致残率和死亡率,由此,各国指南相继更新,将机械取栓作为急性前循环大血管闭塞患者的首要治疗方式,并给予最高级别推荐。各国政府以及医疗体系都在致力于改善AIS急救流程,确立相关技术指标,促进此项革命性技术的临床推广。我国也亟需开展AIS血管内治疗研究,实现“量身定制”的卒中急救流程,掌握血管内治疗的关键技术及评估方案。

        进行AIS血管内治疗病例选择时,除时间窗外,通过影像评估选择适合的患者是获得良好预后的关键。因此,有必要建立适合的影像评估方案,为AIS血管内治疗患者的术前筛选及术后评估提供指导。

        针对当前AIS血管内治疗指南中尚未明确的推荐,以及有待解决的技术方案与影像评估问题,中国卒中学会通过组织本领域专家查阅文献、征求意见并讨论,形成了本次专家共识,旨在结合目前AIS血管内治疗影像评估的最新证据,提出适合中国AIS血管内治疗病例选择及技术操作的影像评估专家指导意见。

        1

        概述

        近年来的5项血管内治疗大型随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)最终证实支架取栓可以有效改善发病6-8h内前循环大血管闭塞导致的AIS患者的临床预后。毫无疑问,脑缺血发病至成功再灌注的时间是治疗有效性的基石。然而仅依靠时间窗来评估患者和制定治疗策略是远远不够的。研究之所以取得阳性结果,除了选用了新一代取栓装置外,还应用了影像学技术对患者进行了严格的筛选,主要包括平扫计算机断层扫描(noncontrast computed tomography,NCCT),多模式计算机断层扫描(computed tomography,CT),如CT血管成像(CT angiography,CTA)、CT灌注成像(CT perfusion,CTP),多模式磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI),如弥散加权成像(diffusion weighted image,DWI)、灌注加权成像(perfusion weighted image,PWI)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)。这些影像学技术可以排除出血性病变、识别闭塞血管部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环,以此识别通过取栓可能获得良好预后的患者(表1)。

        血管内治疗AIS的多中心随机临床试验(Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands,MRCLEAN)、应用动脉内治疗延长AIS溶栓时间(EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy,EXTEND-IA)、前循环近端闭塞小核心梗死灶血管内治疗试验(Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times,ESCAPE)、8h内前循环卒中应用Solitaire取栓vs最佳药物治疗实现血管内再通比较(Endovascular Revascularization with Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke With in 8 Hours,REVASCAT)及Solitaire支架取栓治疗AIS试验(Solitaire TM with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke,SWIFT-PRIME),以上5项阳性试验行血管内治疗前的影像评估主要涉及以下几方面:组织学评价,包括核心梗死区、缺血半暗带;血管影像学评价,包括大血管病变情况、侧支循环。

        1.1 脑组织学评价

        影像学技术对脑组织学的评价主要包括核心梗死区和缺血半暗区的评价两部分。对于筛选血管内介入治疗的适应证,首要是利用核心梗死区的范围来评估血管内介入治疗的风险,其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。多项临床试验[急性卒中机械取栓术(Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy,MR RESCUE),EX TEND-IA和SWIFTPRIME]采用了最小绝对错配比作为血管内治疗的入组标准,以帮助临床决策是否进行血管内治疗。尤其对于发病时间较长的患者,相对小梗死核心、大缺血半暗带者更可能从血管内治疗中获益而出血风险较小。

        1.2 脑血管影像学评价

        一旦明确有大血管闭塞的存在,就应评估可挽救脑组织的范围。缺血脑组织在闭塞动脉开通前依赖侧支循环而生存,因此侧支循环的好坏一定程度上反映了可挽救脑组织的多少。侧支循环在不同个体之间具有明显的差异,并且能够显著影响梗死进展的速度。既往研究表明侧支循环状态能够显著影响AIS患者血管内治疗后的临床结局。一项系统评价结果提示,AIS侧支循环状态与血管内治疗成功开通有相关性。因此,评价有效的侧支循环能够识别可能从早期血管开通中获益的患者。

        本共识将从影像学角度对如何评估大血管闭塞、判定核心梗死区域、评价侧支循环代偿以及缺血半暗带提出相应的推荐意见。

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        大血管闭塞

        2.1 概述

        近期所有发表的血管内治疗RCT试验都使用无创动脉影像(脑或颈部动脉的CTA或MRA)筛选颈内动脉(intracranial artery,ICA)远端和(或)大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)M1或M2段主干闭塞的患者。这可能是这些试验与前期取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。如果无法进行无创动脉影像,在症状发生最初3h内美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分≥9分或者在3-6h内NIHSS评分≥7分,则提示颅内大动脉闭塞。急诊无创动脉影像检查在确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势,并且没有额外的禁忌证。

        早期识别由大血管闭塞引起的AIS患者,对临床有效进行血管内治疗尤为必要。通常将内径在2mm及以上的血管划分为大血管,结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段,认为将包括颅外段及颅内段在内的ICA、椎动脉(vertebral artery,VA)V1-V4段、基底动脉(basilar artery,BA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)P1段、大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)A1段、MCA M1、M2段列为大血管是合理的。闭塞,指血管成像检查中首次造影剂填充时未见造影剂通过或血管显像中断。一项纳入2209例急性AIS患者的回顾性研究通过采集发病24h内CTA影像数据,将脑血管分为21个动脉片段,研究血管闭塞部位分布与AIS发病的关系,结果显示:前循环血管闭塞更常见(76.1%),颅内段闭塞多于颅外段(30.9% vs 24.6%),近端MCA闭塞发生率高(24.7%),其后依次为ICA颅外段(20.2%)、远端MCA(14.5%)。

        基于5大研究的荟萃分析HERMES研究结果汇总1287例前循环急诊血管内治疗的AIS患者(颅内段ICA闭塞274例、MCA M1段闭塞887例、M2段闭塞94例),其中46%的患者90d功能预后良好[改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分0-2];亚组分析结果表明机械取栓能够使ICA[比值比(odds ratio,OR)3.96,95%可信区间(confidence interval,CI)1.65-9.48]及MCA M1段(OR2.29,95%CI 1.73-3.04)闭塞患者获益;而针对MCA M2段,机械取栓和内科治疗预后无显著差异(OR 1.28,95%CI 0.51-3.21)。

        目前已经明确证实前循环近端大血管闭塞患者可从血管内治疗中获益,但是“近段”与“中段”(非近段)的分界很大程度上取决于血管内治疗的技术。美国心脏学会/美国卒中学会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)将近端大血管定义为ICA或近端MCA M1段,欧洲卒中组织(European Stroke Organization,ESO)和中国指南中未明确指出前循环大血管范围。

        近期发表的一项MCA M2段血管内治疗的荟萃分析纳入8项临床研究,630例AIS患者接受了机械取栓或血栓抽吸在内的血管内治疗,成功再通率[脑梗死溶栓评分(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)2b/3级]为78%,3个月mRS评分0-1分的比例为40%、mRS 0-2分的比例为62%;死亡率为11%,术后颅内出血发生率为14%,其中5%为症状性颅内出血。目前,缺少MCA远端闭塞的自然病史,且无内科治疗对照组,证据强度不足,尚不能明确M2段血管内治疗的真实获益。

        后循环血管内治疗尚缺乏大型RCT证据支持。2009年的一项前瞻性注册登记研究结果未能显示出血管内治疗的有效性及安全性,68%的患者预后不良。此外,2016年GORY等发表的一项系统综述共纳入16项研究334例患者,均为在发病4.5h内接受静脉溶栓基础上行血管内治疗的急性后循环AIS患者,血管再通率(TICI 2b/3级)81%、90d良好功能预后(mRS 0-2分)率为42%、死亡率为30%、症状性颅内出血率为4%。目前,两项针对后循环基底动脉闭塞取栓的RCT研究——基底动脉国际协作研究(Basilar Artery International Cooperation Study,BASICS)(NCT01717755)和中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验(Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial,BAOCHE)(NCT02737189)正在进行中。

        2.2 大血管闭塞的影像学评估

        2.2.1 平扫计算机断层扫描

        通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。由于急性血栓形成,血流减慢、停滞,进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高(77-89HU),即所谓的动脉高密度征,介于正常血管(35-60HU)与钙化斑之间(114-321HU),是动脉阻塞的早期征象。

        2.2.2 血管成像

        血管成像研究显示,相当一部分(19%-39%)AIS患者并没有明确可见的颅内动脉闭塞,而明确的大动脉闭塞是进行血管内治疗的前提。最近的这5项阳性结果的RCT研究均采用了CTA或MRA作为识别前循环近段大动脉闭塞的影像工具,这也是其与过去阴性结果研究的主要区别之一。即使在整体结果阴性的卒中血管内介入治疗研究III(Interventional Management of Stroke III,IMS-III)中,使用CTA选择的患者亚组也能够从血管内治疗中显著获益。

        CTA影像评估

        CTA能够快速无创地评价颅内外血管形态,明确是否存在大血管狭窄或闭塞。CTA评价颅内大动脉狭窄或闭塞的准确性很高,在部分研究中甚至超过数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)。CTA识别颅内动脉闭塞的敏感性和准确性分别为92%-100%和82%-100%。CTA除了能够快速明确血管闭塞位置外,还能够确定血管是否合并血管狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲,为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。

        MRA影像评估

        MRA是MRI常用的血管检查技术,常用的方法包括时间飞跃法(time of flight,TOF)、相位对比法(phase contrast,PC)和对比增强MRA(contrast enhancement MRA,CEMRA)。超早期AIS患者采用三维时间飞跃法(three dimensions time of flight,3D-TOF),不需要对比剂即可清晰显示颅内大血管及分支。与DSA及CTA相比,MRA无创、简便且更为安全,避免了肾毒性造影剂和电离辐射。MRA能够显示Willis环及其邻近颈动脉和各主要分支,可显示AIS的责任血管,评测血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度。但是,MRA容易将次全闭塞诊断成完全闭塞,容易对血管狭窄程度过度评估。此外,因为检查设备的限制,幽闭恐惧、心律失常、体内金属物置入(除颤器、关节置换等)的患者无法行MRA检查。

        DSA影像评估

        全脑血管造影能够清晰直观地判断闭塞血管及侧支循环情况,指导血管内治疗的操作。但其为有创检查,有一定的风险和禁忌证,不作为常规评估大血管闭塞的操作。当客观条件受限,无法快速有效实施无创血管影像检查,而进行DSA检查较为迅速时,可在行NCCT排除颅内出血后,直接进行DSA判断大血管情况。转运到院的患者有CT及无创血管影像,符合血管内治疗标准及时间窗,预行血管内治疗时,可直接送往导管室行血管影像评估及治疗。

        专家共识性意见

        NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法,以除外出血性脑血管病。

        实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞;对可疑大血管闭塞患者,推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案,快速实施术前影像评估,指导血管内治疗。

        发病3h内、NIHSS评分≥9分或发病6h内、NIHSS评分≥7分时,提示存在大血管闭塞;无条件实施无创影像评估时,建议NCCT排除颅内出血后,快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿,选择适合的患者实施血管内治疗。

        3

        核心梗死

        3.1 概述

        核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织,指的是与正常脑组织相比,脑血流量下降超过30%的区域,在NCCT上显示为低密度区。梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关。梗死核心越小,患者预后良好的可能性越大。有文献报道,与AIS患者良好预后相关的预测指标是梗死核心体积,而不是缺血半暗带。同时,评估梗死核心也可预测血管内治疗出现并发症的风险,因此,准确评价梗死核心有助于筛选出适合血管内治疗的卒中患者。

        3.2 评估方法

        评估核心梗死的影像学指标主要为Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS),其次是梗死核心体积。近期发表的这5项阳性结果临床试验,除了MR CLEAN研究外,其余4项研究均对核心梗死有明确纳入标准(表1)。可分为两种:一种应用NCCT/MRI DWI评估,ASPECTS评分≥7分或6分;另一种应用CTP评估的核心梗死体积<70ml。FEDERAU等纳入109例前循环大血管闭塞行机械取栓术患者,研究早期(发病18h-5d)MRI DWI与液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)成像上梗死体积变化,发现对于术后5d内梗死体积的演变,MRI DWI成像较FLAIR成像更准确。因此评估ASPECTS评分可通过NCCT、CTP及MRI DWI,评估核心梗死体积可通过CTP、MRI DWI及PWI等。有研究显示,ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积<70ml,ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积>100ml。

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