神经

急慢性肝病血氨升高,到底是不是肝性脑病发作?

作者:伊文 来源:爱肝一生微课堂 日期:2018-03-10
导读

         在临床中,我们常常遇到一些肝病患者血氨升高,很多医生就会开始警惕患者是否发生了肝性脑病,那到底是不是肝性脑病?我们如何诊断及处理肝性脑病呢?本文将带你找寻答案!

关键字:  肝性脑病 

        在临床中,我们常常遇到一些肝病患者血氨升高,很多医生就会开始警惕患者是否发生了肝性脑病,那到底是不是肝性脑病?我们如何诊断及处理肝性脑病呢?本文将带你找寻答案!

        肝性脑病(HE)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症,其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷,多为肝硬化或肝癌的并发症。

        发病机制:目前有氨中毒学说、氨基酸失衡学说、假性神经递质学说、GABA/受体复合物学说等,其中最主要的是氨中毒学说。

        血氨的代谢

        三大来源:

        1. 主要来源:肠内氨基酸在肠道细菌作用下产氨和肠内尿素经细菌尿素酶水解产氨;

        2. 供能不足时,氨基酸脱氨;

        3. 肾小管上皮泌氨。

        两大去路:

        1. 体内80%-90%的氨主要在肝脏中合成尿素而解毒;

        2. 少部分经肾脏以铵盐的形式排泄掉。

        当肝脏功能严重损伤(80%以上肝组织破坏),便可使血氨升高,对脑组织产生毒害作用,引起肝性脑病。

        肝性脑病的诊断

        1、排除肝外疾病引起的昏迷:颅脑病变、糖尿病、严重感染、尿毒症、肺性脑病、镇静药物过量、癔症等。

        2、肝病相关病史:严重肝病或广泛门体侧支循环建立。

        3、诱因:如上条所述。

        4、神经精神症状及体征:精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤。

        5、辅助检查:肝功损害、血氨升高、典型的脑电图改变、心理智能测验等。

        敲黑板,听重点!

        血氨升高不代表一定发生了肝性脑病,肝性脑病并不都会表现为血氨升高!

        HE的经典发病机制虽与氨代谢平衡紊乱有关,但是血氨水平与病情严重程度无确切的关系。有研究表明,动脉血氨水平分压与血氨浓度可较好反映 HE 病情的严重程度。然而,我们在临床中可以观察到, 约 69%非HE患者血氨水平升高,而部分3级甚至4 级的HE患者血氨水平维持在正常值范围内。(肝性脑病 West-Haven 分级标准详见文末)

        总之,血氨水平升高并不增加对 HE 诊断、分期以及疾病评估的价值,而且对于正常血氨水平的患者应给予重新评估诊断,以判断是否存在轻微型肝性脑病(MHE)或隐匿性肝性脑病(CHE)。

        治疗

        一、 寻找及去除诱因

        HE 发作的诱因依次为: 感染、胃肠道出血、利尿剂过量、电解质紊乱、便秘和不明原因;HE 复发则依次为:电解质紊乱、感染、不明原因、便秘、利尿剂过量和胃肠道出血。

        二、减少血氨来源

        1、减少肠内氨的生成和吸收;

        1)营养支持:过去,对于HE患者往往采取较为严格的限制蛋白质饮食。然而,近年来有研究指出,长时间过度限制蛋白饮食可造成肌肉群减少,更容易出现 HE;

        2)清除肠道积食、积血:导泻、灌肠;酸化肠道环境—乳果糖、乳梨醇、乳糖、白醋;

        3)抑制产氨菌群—黄连素、氟哌酸、新霉素、甲硝唑、利福昔明、嗜酸乳酸杆菌、粪肠球菌SF68。

        2、防止蛋白质分解

        静滴高糖能量组,即50%的葡萄糖+胰岛素+氯化钾。

        三、加速代谢

        门冬氨酸鸟氨酸注射液 20-40 g ivgtt qd;精氨酸注射液 10 g ivgtt qd。

        四、平衡体内氨基酸

        补充支链氨基酸,如3AA、8AA。

        五、左旋多巴、氟马西尼拮抗GABA/BZ受体、纳洛酮促醒等

        六、 分子吸附再循环系统—人工肝支持系统

        如通过血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、部分血浆分离和吸附系统等,降低血氨、炎症因子、内毒素和胆红素水平,改善肝功能状态。

        七、 肝移植

        对于难治性 OHE 且伴有肝衰竭者。

        八、对症治疗

        纠正水电解质酸碱失衡、保护脑细胞功能(戴冰帽)、保持呼吸道通畅、防止脑水肿(高渗脱水剂)。

        以上处理就能搞定肝性脑病吗?

        Too young too simple!

        事实上,肝性脑病可分3类,每一类的处理原则不同,每一种治疗方式也各具优势,因此我们应分类处理肝性脑病!

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