神经

后循环缺血性卒中

作者:伊文 来源:卒中大查房 日期:2018-03-22
导读

         英国Aine医师等围绕后循环缺血性卒中的定义、临床表现、诊断及管理与治疗等进行了详细综述,相关内容发表在BMJ杂志上。

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        英国Aine医师等围绕后循环缺血性卒中的定义、临床表现、诊断及管理与治疗等进行了详细综述,相关内容发表在BMJ杂志上。

        在英国,平均每年有15万例缺血性卒中患者,其中后循环缺血性卒中患者占20%~25%(具体范围为17%~40%)。后循环缺血性卒中或短暂性缺血发作(TIA)的早期诊断可有效预防残疾、挽救生命,但与其他类型卒中相比,后循环缺血性卒中较难诊断,且治疗效果欠佳。

        与前循环缺血性卒中患者相比,后循环缺血性卒中患者在溶栓治疗时间窗内难以及时得到病情评估和溶栓治疗。迟诊和误诊都有可能导致严重后果,延迟急性期治疗或二级预防可导致不必要的死亡或严重残疾。

        定义及病因

        后循环缺血性卒中是因后循环动脉狭窄、原位血栓形成或血栓性闭塞而引起脑组织缺血的一种临床综合征。后循环动脉系统包括颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及所有分支(见图)。闭塞部位不同,引起的临床表现不同。

        后循环缺血性卒中的常见病因为椎-基底动脉粥样硬化或动脉管壁剥离引起动脉闭塞,以及心源性栓子脱落引起动脉栓塞。与其他类型心血管、脑血管疾病相似,后循环缺血性卒中的危险因素包括:高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房颤动和冠状动脉疾病。有研究显示,后循环缺血性卒中的复发率不低于前循环缺血性卒中,尤其是对伴椎-基底动脉狭窄的患者来说,复发风险增加3倍。

        临床表现

        常见症状

        ① 运动功能缺失(乏力、笨拙、部分肢体瘫痪,甚至四肢瘫痪,有时在不同发作期内可能转换为对侧肢体瘫痪)。

        ② 交叉症状,包括同侧脑神经功能障碍和对侧肢体瘫痪或感觉障碍,这是后循环缺血性卒中的特有症状。

        ③ 感觉缺失(感觉麻木,包括部分肢体丧失知觉或感觉异常,有时会累及四肢甚至全面部)。

        ④ 同向性偏盲,即两眼同侧(左侧或右侧)视野缺损。

        ⑤ 共济失调,姿势、步态不稳。

        ⑥ 眩晕,伴或不伴恶心呕吐。

        ⑦ 眼肌麻痹引起的复视。

        ⑧ 吞咽困难或构音困难。

        ⑨ 单纯的意识水平下降不是典型的卒中症状,但双侧丘脑或脑干缺血(尤其嘴侧基底动脉闭塞)时可出现此症状。

        不同部位损伤引起的不同临床特征

        ① 外侧延髓(颅内椎动脉梗死,也称延髓背外侧综合征)损伤:眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征(Horner's syndrome)、同侧面部感觉缺失、构音困难、声音嘶哑、吞咽困难、对侧躯干和肢体痛温觉缺失。

        ② 内侧延髓损伤:同侧舌肌功能减弱,后期舌肌逐渐发生偏侧萎缩;对侧肢体轻偏瘫;单侧触觉、本体感觉缺失。

        ③ 脑桥损伤:轻偏瘫或偏身感觉功能障碍,运动失调性轻偏瘫,构音困难,水平注视麻痹;完全梗塞引起的闭锁综合征(locked-in syndrome)伴四肢轻瘫、失语,但意识及认知功能尚存,有时还保留有眼球运动功能。

        ④ 基底动脉尖损伤:多寐,意识模糊(丘脑梗塞);双侧视野缺损,未察觉或否认失明(双侧枕叶梗塞)。

        ⑤ 小脑下后动脉损伤:躯干共济失调、眩晕(累及小脑下脚时可伴肢体共济失调)。

        ⑥ 大脑后动脉损伤:对侧同向性偏盲(枕叶梗死);偏身感觉缺失(丘脑梗死);丘脑梗死引起的偏侧半身疼痛(常伴有灼烧感);若累及双侧,可能伴视觉运动协调功能减弱,视觉失认。

        诊断

        后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局部功能受损引起的临床体征的快速进展,并排除其他非血管源性病因。患者若出现急性神经系统疾病症状,即应怀疑是后循环缺血性卒中。初始症状、症状进展速度和患者是否有后循环缺血性卒中的典型症状(如急性复视、视野缺失或吞咽困难等)对初步诊断至关重要。临床医师应综合分析患者病史、神经系统体格检查结果及影像学等辅助检查结果,还可以借助诊断工具(如急诊室卒中识别指南)对患者病情加以诊断。

        后循环缺血性卒中的评估诊断最好是由卒中专家组进行。在急诊室内,要对同侧视野缺失、眼球运动异常进行评估,观察是否有霍纳综合征(上睑下垂、瞳孔缩小、偏侧无汗)、双侧瞳孔大小、共济失调等有助于早期诊断。若疑似卒中,应立即行头颅计算机体层摄影(CT)或磁共振成像(MRI)检查以排除出血性卒中。对具备溶栓治疗指征的患者,有必要行CT血管造影(CTA)以鉴别基底动脉闭塞。此类检查应尽快完成,因为溶栓越早,治疗效果越好。

        急性期头颅CT检查可检测出大血管闭塞或管壁剥离。在识别血管闭塞方面,与数字减影血管造影(DSA)相比,CTA与磁共振血管成像(MRA)具有更高的敏感度(分别为100%和87%)。在诊断急性缺血性卒中方面,24 h内MRI弥散加权成像(DWI)检查的敏感度要远高于CT检查。在后循环缺血性卒中早期诊断中,MRI的敏感度较低,即假阴性率较高。MRI或MRA T1成像有助于识别椎动脉管壁剥离,但相对于识别颈动脉管壁剥离,仍具有一定挑战性。目前国际指南推荐使用MRI检测TIA,包括后循环TIA。

        管理与治疗

        与其他类型卒中和大多急性神经疾病一样,在后循环缺血性卒中急性期,要特别注意稳定患者的病情和促进患者症状恢复。在运送患者至医院的途中,要保证其呼吸通畅、血液循环正常,必要时可配置专门的麻醉小组。

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