神经

血压飙高难控 如何找出最不像凶手的凶手

作者:伊文 来源:中国高血压疑难病例荟萃 日期:2018-04-15
导读

         中年女性,血压升高和头疼3年。该患者年纪较轻,阵发性血压升高及头痛,血压可骤升至200~300mmHg,舒张压亦可明显升高,可达130~180mmHg,2年前行继发性高血压筛查示尿肾上腺素及尿香草扁桃酸升高,考虑继发性高血压。出院后使用硝苯地平降压治疗,血压控制欠佳。

关键字:  血压 

        中年女性,血压升高和头疼3年。该患者年纪较轻,阵发性血压升高及头痛,血压可骤升至200~300mmHg,舒张压亦可明显升高,可达130~180mmHg,2年前行继发性高血压筛查示尿肾上腺素及尿香草扁桃酸升高,考虑继发性高血压。出院后使用硝苯地平降压治疗,血压控制欠佳。

        该患者虽考虑为继发性高血压,但没有典型的嗜铬细胞瘤三联征,即头痛、心悸、出汗。腹部CT也未见明显阳性结果。

        该患者为继发性高血压吗?为避免误诊,这类患者进一步应该做哪些检查?请看专家如何抓出隐藏的凶手。

        病史摘要

        患者女,45岁,以“反复头痛3年,加重1个月”为主诉入院。3年前开始出现头痛,多于劳累时出现,位于双侧颞部,为钝痛,每次持续数小时,休息可缓解,不伴头晕、耳鸣、乏力,无黑矇、视物旋转、恶心、呕吐,无阵发性心悸、出汗、面色苍白、肢体活动障碍,无尿频、尿急、肉眼血尿、蛋白尿,无胸闷、胸痛,无非甾体抗炎药、避孕药等长期服用史,无夜间打鼾史。曾就诊于我科,测血压约220/120mmHg,怀疑继发性高血压,行尿儿茶酚胺及其代谢物测定,结果显示:尿香草扁桃酸(VMA)115.7μmo./24h(参考值<68.6μmo./24h),尿肾上腺素98.28nmol/24h(参考值12.5~70.4nmol/24h),双肾及肾上腺CT未见明显异常,诊断为“高血压3级”,给予“硝苯地平控释片30m.qd”治疗,平素血压控制不理想,一般在160/70mmHg左右。1个月前无明显诱因上述症状加重,头痛部位、性质、程度、持续时间同前,服药后可缓解,不伴乏力、出汗、恶心,无言语、肢体活动障碍,无胸痛、心悸,无发热、咳嗽、咳痰、咯血,无腹痛、腹胀、腹泻,为进一步诊治收入院。自本次发病以来,食欲一般,睡眠一般,大小便正常,体重无明显减轻。

        既往史及家族史:既往无特殊病史,母亲有高血压病史(具体发病年龄不详),兄弟姐妹及子女无高血压病史。

        体格检查

        .36℃,.82次/分,.20次/分,左上肢B.131/82mmHg,右上肢B.140/78mmHg,左下肢B.160/98mmHg,右下肢B.169/89mmHg,体质指数22.7。颈部未闻及血管杂音,双肺呼吸音清。心界叩诊不大,心率82次/分,律齐,A2>P2。各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双侧桡动脉搏动一致、有力,无脉搏短绌,无奇脉、交替脉及水冲脉。

        辅助检查

        血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肾功能、电解质系列、肝功能、pro-BNP等检查均未见异常。血脂:甘油三酯2.3mmol/L↑(参考范围0.4~1.6mmol/L);低密度脂蛋白3.74mmol/ L↑(2.07~3.10mmol/L);尿蛋白定量:0.155g/24h↑(参考值0~0.15g/24h)。

        心电图:窦性心律,电轴不偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V.导联J点抬高。

        X线胸片:两肺未见活动性病变,心膈未见异常。

        心动超声:左室舒张功能减低。

        入院诊断

        原发性高血压3级(极高危)。

        诊疗经过与诊治思维

        1.简要治疗经过

        入院后予以硝苯地平降压治疗,血压多波动于130/70mmHg左右,未再出现头痛不适。入院查尿儿茶酚胺及其代谢物测定,其结果升高,双肾及肾上腺CT提示腹膜后占位性病变,考虑继发性高血压,异位嗜铬细胞瘤可能性大,遂转至外科行腹膜后肿瘤切除术,术前予以充分扩容、降压治疗,术中压迫肿瘤可使血压阵发性升高,术后病理回报提示副神经节瘤。

        2.患者病史特点

        ①中年女性,家族中无早发高血压病史。②患者阵发性头痛不适,发作时最高血压220/120mmHg。③3年前行嗜铬细胞瘤相关检查,提示尿儿茶酚胺及其代谢物测定部分结果升高。

        3.临床诊治思路

        考虑到该患者具有发病年龄轻、有阵发性头痛不适、血压阵发性升高、既往行尿儿茶酚胺及其代谢物测定部分结果升高等特点,需考虑有无继发性高血压,X线胸片未见主动脉缩窄表现、四肢血压对称可排除主动脉缩窄,接下来需要明确有无肾动脉狭窄以及内分泌源性高血压(包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症以及少见甲状腺功能异常所致高血压),前者可通过肾动脉CTA明确,后者需行相关内分泌实验室检查以及腹部CT等影像学检查综合判断。进一步行专科检查结果如下:

        (1)醛固酮血管紧张素立卧位实验:

        血管紧张素Ⅰ立位:9.6ng/(ml·h)↑[参考值0.93~6.55ng/(ml·h)],血管紧张素Ⅰ卧位:9.38ng/(ml·h)↑[参考值0.05~0.79ng/(ml·h)],血管紧张素Ⅱ立位:203.7pg/ml↑(参考值55.3~115.3pg/ml),血管紧张素Ⅱ卧位:117.1pg/ml↑(参考值28.2~52.2pg/ml),醛固酮立位:271.7pg/ml↑(参考值65.2~295.7pg/ml),醛固酮卧位:173.5pg/ml↑(参考值60~173.9pg/ml)。

        (2)尿儿茶酚胺及其代谢物测定:

        尿香草扁桃酸(VMA)158.5μmol/24h↑(参考值<68.6μmo./24h),尿肾上腺素(E)168.54nmol/24h↑(参考值12.5~70.4nmol/24h),尿去甲肾上腺素(NE)129.2nmol/24h(参考值80.3~164nmol/24h),尿儿茶酚胺(CA)296.3nmol/24h↑(参考值94.5~238.3nmol/24h)。

        (3)皮质醇节律测定

        :8时18.3μg/dl(参考值5~28.0μg/dl);16时7.27μg/dl(参考值5~ 28.0μg/dl)。

        (4)甲状腺功能测定:

        完全正常。

        (5)腹部影像学检查

        肾动态显像:L=49.41ml/min、R=5.85ml/min,左肾血流灌注及实质功能大致正常,右肾血流灌注及实质功能严重受损。

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