神经

帕金森病患者出现不安腿综合征、睡眠呼吸障碍如何诊治?

作者:佚名 来源:医学界神经病学频道 日期:2021-11-28
导读

          在2021年10月29-30日举办的第十五届中国神经病学论坛暨上海卒中学会第二届学术年会和神经系统疾病·泛长三角论坛上,担任帕金森与运动障碍分论坛坛主的苏州大学附属第二医院刘春风教授分享了主题为《帕金森病睡眠障碍管理》的精彩讲座,详细地讲解了各类帕金森病(PD)睡眠障碍的疾病特点、评估与治疗手段。

关键字:  帕金森病 

        在2021年10月29-30日举办的第十五届中国神经病学论坛暨上海卒中学会第二届学术年会和神经系统疾病·泛长三角论坛上,担任帕金森与运动障碍分论坛坛主的苏州大学附属第二医院刘春风教授分享了主题为《帕金森病睡眠障碍管理》的精彩讲座,详细地讲解了各类帕金森病(PD)睡眠障碍的疾病特点、评估与治疗手段。

        一、不安腿综合征

        RLS是一种常见的神经系统感觉运动障碍,PD患者出现RLS的风险是一般人群的3倍,平均发生率12%,尤其在已接受治疗的PD中其患病率较初诊未治者更高,我国PD合并RLS总体发生率约33%。

        PD患者RLS发生的危险因素包括失眠、抑郁、认知功能障碍、病程、多巴胺能药物的使用、PD起病年龄、RLS起病年龄、PD疾病严重程度等。

        RLS的评估

        ①多导睡眠监测(PSG)通过检测周期性肢体运动指数可作为PD合并RLS的支持诊断依据。

        ②对合并RLS的PD患者需询问可能导致RLS的药物,主要包括抗抑郁药物(如米氮平、西酞普兰等)、抗精神病药物(如奥氮平、喹硫平等)和抗癫痫药物(如托吡酯、唑尼沙胺等)。

        ③检测血常规及贫血相关指标除外铁缺乏所致的RLS。

        ④需完善实验室检测除外肾功能不全、糖尿病、周围神经病等。

        “一般情况下,我们的临床医生不会漏掉RLS”,刘春风教授强调,“但是,对于有RLS主诉的人,我们需要查查他有没有什么特别的原因。一般来说,我们给予多巴胺能药物是可以减轻患者的RLS症状的,需要注意的是,PD患者伴发RLS可能会有一些继发性的原因。”

        RLS的治疗

        ①非药物治疗

        非药物一般治疗可作为轻症患者的主要干预,主要包括:

        规律作息,坚持良好的睡眠卫生,睡前洗澡或进行简单的活动可能有效,尽可能避免睡眠剥夺,创造安静就寝环境;

        饮食避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、尼古丁、酒精等摄入,注意适量补充铁、维生素;

        有氧运动、抗阻训练;

        慎用可能诱发或导致RLS症状加重的药物如多巴胺受体拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、钙离子通道阻滞剂等。

        ②药物治疗

        目前缺少PD合并RLS的前瞻性干预治疗研究,主要治疗药物参照原发RLS的治疗方案,根据PD病情情况进行合理调整。考虑到RLS症状恶化的风险,应避免将左旋多巴作为治疗PD中RLS的主要药物。

        对于高龄、合并认知障碍或无法耐受多巴胺受体激动剂的PD患者,最优剂量下添加夜间左旋多巴给药可改善RLS症状,同时减少白天RLS的症状反跳。

        为降低RLS症状恶化发病风险,PD患者可选用α-2-δ配体类药物如加巴喷丁酯、加巴喷丁和普瑞巴林,但目前在PD患者中直接证据欠缺。

        对于伴有严重RLS感觉症状或合并有神经病理性疼痛的PD患者,α-2-δ配体类药物或可改善患者症状。当症状进一步加重时,可选择阿片类药物作为二线治疗。

        当患者血清铁蛋白水平<75ug/L和(或)转铁蛋白饱和度<20%时,建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂联合维生素C治疗3个月,并评估铁蛋白水平。

        二、睡眠呼吸障碍

        睡眠呼吸障碍是一组睡眠中呼吸异常的疾病,伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)及中枢性睡眠呼吸暂停、陈-施呼吸、睡眠低通气综合征及与呼吸努力相关的觉醒障碍如上气道阻力综合征等一系列临床综合征。

        PD中OSA的发生率约为20%~60%。合并SDB的PD患者白天可感觉疲劳、困倦、精神萎靡、晨起头痛、迟钝以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和高血压等。严重者发展为肺心病、心律失常等,可发生夜间猝死。

        刘春风教授介绍,“最开始我们以为PD患者不会有睡眠呼吸障碍,实际上还是有,因此,发现PD患者伴发睡眠呼吸障碍时,需要多留一个心眼,不要单纯以为就是阻塞性的,也可能是中枢性的。”

        PD相关睡眠呼吸障碍可能原因

        ①PD中OSA的发病机制目前尚未明确,可能与疾病本身的退行性改变累及脑干密切相关,导致呼吸中枢的功能损害;

        ②PD运动症状累及上呼吸道肌肉结构导致睡眠期上气道阻塞及通气量异常;自主神经系统功能障碍影响呼吸调控;

        ③失眠与睡眠中断、多巴胺激动剂也会增加OSA的风险。

        PD相关睡眠呼吸障碍的评估

        ①PSG是诊断OSA的金标准;

        ②详细的病史采集,如打鼾、睡眠期呼吸暂停、晨起头痛以及日间嗜睡的频率及严重程度;

        ③体格检查应包括了以下方面:身高及体重、体重指数、颈围、血压及心率及详细的上呼吸道的检查。

        PD相关睡眠呼吸障碍的治疗

        ①改变生活习惯,减肥、控制体重与饮食、适当锻炼、停止或减少饮酒与吸烟、慎用镇静药物以及其他会导致或加重OSA的药物(比如氯硝西泮)、侧卧睡眠、抬高床头及避免日间过度工作;

        ②持续气道正压通气(CPAP):CPAP是治疗PD合并OSA的最有效的方法,有利于改善OSA相关的EDS;

        ③其他非药物治疗手段包含适应性伺服式通气以及氧疗;

        ④为了减轻夜间翻身困难,适当地提高多巴胺能药物的剂量是有效的;

        ⑤多巴胺类药物可舒张上呼吸道肌肉,缓解僵直状态缓解PD患者的SDB。多巴胺受体激动剂对SDB影响不明确,可能与改善REM的肌张力有关。

        三、其他异态睡眠

        目前缺少除RBD之外的PD其他异态睡眠的高质量研究。

        PD其他异态睡眠的表现形式包括夜间遗尿、梦魇、夜惊、睡行症和睡眠相关性进食障碍等,以NREM异态睡眠多见。PD中各种异态睡眠可同时伴随出现,称重叠异态睡眠障碍。

        睡行症

        睡行症是一种发生于罕见的NREM期异态睡眠,正常人群患病率约1.0%~2.3%,而PD中患病率达10%。

        伴有睡行症的PD患者有以下特点:

        ①病程长、睡行症状在成年出现、与RBD关系紧密;

        ②约80%具有睡行症病史的PD完成PSG后最终诊断为RBD;

        ③PD的NREM异态睡眠与运动症状恶化、认知功能减退和抑郁有关;

        ④但由于目前PD相关的非RBD异态睡眠研究极少,其发病情况及机制有待深入研究。

        其他异态睡眠的识别

        ①PD其他异态睡眠的诊断可根据ICSD-3标准进行诊断。

        ②PSG有助于鉴别其他异态睡眠与RBD,或发现多种异态睡眠共存的情况,同时客观评估睡眠中的微觉醒情况、睡眠结构与异常睡眠事件。

        其他异态睡眠的治疗

        ①异态睡眠患者中约1/3并不需要借助药物治疗。

        必要的安全保证措施和良好的睡眠卫生应作为NREM异态睡眠患者的一线治疗方案。

        催眠疗法及认知行为治疗有助于改善一部分NREM异态睡眠或异态睡眠重叠障碍患者的症状。

        ②单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。

        褪黑素可通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。

        氯硝西泮为治疗异态睡眠的最常用药物(37.7%),是治疗异态睡眠的一线方案。尤其对于存在致伤风险的患者,氯硝西泮可作为首要选择,但应用时需关注药物滥用及跌倒风险。

        其他药物如唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆也可有效改善异态睡眠症状。

        总结

        1.明确PD睡眠障碍类型

        2.关注PD夜间运动症状

        3.调整PD自身用药

        4.合理选择睡眠障碍药物治疗

        5.重视睡眠障碍的非药物治疗

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