神经

浅谈精神疾病患者的失眠

作者:北京回龙观医院 张喜梅 陈景旭 来源:中国医学论坛报 日期:2013-03-21
导读

         患者女性,65岁,大学退休老师,有失眠病史3年。Q:该患者失眠病因考虑是什么?应如何处理?

关键字:  精神疾病患者 | 失眠 

《全科医学周刊》2013.3.19-11

  在精神科,各种精神疾病患者都可能伴随失眠的症状,失眠可能是精神疾病本身的症状之一,也可能是精神疾病的并发症状,失眠常常是精神疾病发生前的危险因子。不同的精神疾病,导致失眠的原因和失眠的特点也各不相同,治疗失眠时应结合精神疾病的特点及不同阶段采取不同措施。下面,就让我们一起来学习精神疾病患者失眠的特点及相应的治疗方式吧。

  精神分裂症

  特点 精神分裂症患者的失眠可能是疾病本身伴有,也可能继发于精神症状(如幻听的干扰、妄想的支配或受妄想导致的情绪影响等),还可能是抗精神病药物导致的夜间焦虑。精神分裂症患者的睡眠障碍可能以入睡困难和浅睡眠多见。

  治疗 此种患者经系统的抗精神病药物治疗,精神病症状逐渐改善,且因很多抗精神病药本身也有镇静催眠作用,故继发于精神病症状的睡眠障碍也大多随之改善。

  因精神症状的改善有一个过程,且往往在疾病进展期患者易因精神症状的影响产生焦虑、紧张、恐惧等情绪,故在疾病的急性期短期应用苯二氮类药物是必要的,其可在缓解焦虑、紧张的同时改善睡眠;在症状控制或睡眠改善后逐渐减停苯二氮类药物。若在疾病的缓解期或不伴焦虑、紧张的情况下出现失眠,则首选新型非苯二氮类药物,如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。

  抑郁症

  特点 失眠是抑郁症患者最普遍的症状,有时可能是患者主观的唯一症状,尤其是老年患者的抑郁主观体验不深,躯体化症状和失眠可能是其最突出症状。抑郁症患者的失眠往往以入睡困难和早醒多见。

  治疗 因抗抑郁药起效较慢,且很多抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂早期易致焦虑、失眠,故在抗抑郁药尚未发挥作用时应短期给予镇静催眠药,可尽快改善患者睡眠、缓解焦虑、稳定情绪,临床上此阶段使用具有抗焦虑作用的苯二氮类药更常见,焦虑改善后逐渐停用该药;后期若仍有失眠,首选新型非苯二氮类药物。若失眠是患者最突出的主诉,那么在选用抗抑郁药时可选择镇静作用相对较强的药物(如米氮平、曲唑酮)。米氮平是新型抗抑郁药中唯一对组胺受体有强拮抗作用的药物。曲唑酮(50~100 mg/d)通常被当做催眠药使用,该药不具抗胆碱能的副作用,老年患者使用比较安全。

  焦虑障碍

  特点 焦虑是担心威胁自身安全或带来其他不良后果的事情发生,而引起的情绪体验。焦虑障碍常分为广泛性焦虑和惊恐障碍。此类患者由于存在过度焦虑、过度警觉,可导致入睡困难或睡眠维持困难,主要表现为睡眠潜伏期延长,入睡后觉醒次数增多,觉醒时间增加。

  治疗 治疗上一般在抗抑郁药的基础上加用有抗焦虑作用的苯二氮类药物,苯二氮类药物中具有抗焦虑作用的主要有阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、地西泮,临床使用劳拉西泮和奥沙西泮更多见;氯硝西泮、地西泮半衰期长,临床除患者早醒明显且其他药物疗效欠佳外,一般较少用;但在持续性高度焦虑时,地西泮和氯硝西泮更适宜。阿普唑仑是一种高效苯二氮类药,可用于惊恐障碍和社交恐怖,但因阿普唑仑较劳拉西泮和奥沙西泮易产生依赖,宜短期使用。长期使用抗抑郁药无依赖性和成瘾性。抗抑郁药起效后停用苯二氮类药物,随着焦虑的改善失眠大多得到改善,若焦虑改善后仍有失眠,可加用非苯二氮类催眠药(如扎来普隆、唑吡坦等)。若焦虑为发作性的(如惊恐障碍发作),最好用劳拉西泮或奥沙西泮,可在发生或预期将发生应激事件时服用。

  除药物治疗外,心理治疗同样重要,如认知行为治疗可分析出导致焦虑的认知成分,矫正患者的不当认知,运用认知重建降低焦虑水平,改善睡眠,放松训练所产生的松弛反应也可起到抗焦虑、改善睡眠的作用。

  创伤后应激障碍(PTSD)

  特点 PTSD指在遭遇突发性、威胁性事件或灾难性事件后,个体延迟出现的一种长期存在的精神障碍。睡眠问题在PTSD患者中表现得非常突出,可以说其为PTSD的标志性症状之一。PTSD患者的睡眠障碍可表现为入睡困难、早醒、梦魇、床上有关的噩梦惊醒、睡眠潜伏期延长等。大多数患者的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应,一般较短暂,但因睡眠紊乱先于PTSD出现而不是其结果,故应把其作为独立的治疗靶目标。

  治疗 治疗以行为和药物治疗为主。目前使用较广泛的行为治疗是肌肉放松、想象暴露疗法等。药物治疗以非苯二氮类药为主。不推荐PTSD患者使用苯二氮类药物,因其具有成瘾性、依赖性等诸多不良反应,另外,有研究显示苯二氮类药物对PTSD患者疗效并不优于安慰剂。

  患者女性,65岁,大学退休老师,有失眠病史3年。初期表现以入睡困难为主,最初曾服用扎来普隆分散片,出现头痛后改用酒石酸唑吡坦和佐匹克隆,疗效均不明显,之后换用氯硝西泮、艾司唑仑等苯二氮类药物,能改善睡眠,但用后次日常出现头晕和无力困倦,服用氯硝西泮期间更为明显,并出现“脚踩棉花”感。此外,因患者害怕用药成瘾,心理负担较大,逐渐形成极度关注失眠的优势观念,每每上床就开始担心睡不着,逐渐出现心烦、头晕、头痛,有时伴胸闷、胃部不适等躯体症状,曾在内科检查无相关阳性发现。

  Q:该患者失眠病因考虑是什么?应如何处理?

  答案

  该患者为老年女性,临床表现以入睡困难为主,用药上应首先回避长效苯二氮类药物,尤其是氯硝西泮,因其肌松作用较强,易引起共济失调而导致摔跤。理论上宜选择半衰期较短且无肌松作用的非苯二氮类药物,尤其是扎来普隆和酒石酸唑吡坦,但该患者不能耐受或疗效差,其对传统苯二氮类药物疗效好,在疾病初期可短期使用中短效苯二氮类药物,比如艾司唑仑、劳拉西泮等,以阻止失眠的持续发展。患者对该类药物成瘾性、依赖性等副作用的心理负担较重,可给予解释性心理辅导,消除患者的心理压力,但推荐使用不超过4周、失眠改善后逐渐减停的药物,同时代之以非药物治疗直至恢复正常睡眠。

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