神经

重大更新:MDS帕金森病最新诊断标准深入解读

作者:北京医院神经内科 李凯医生 来源:医脉通 日期:2015-11-02
导读

         如果你也写过帕金森病(PD)的临床文章,很可能也随波逐流的引用过老迈的英国PD 脑库诊断标准(那两篇最常被引用的文章加一起也被引了七千多次了)。在这个变化太快的时代,一个热门疾病的临床诊断标准沿用了二十七年仍不过时不知该喜还是该忧。国际运动障碍协会(MDS)也终于忍不了了,10月份一口气发布两份PD诊断标准,一个用于临床诊断,一个用于prodromal的PD诊断。今天我们介绍下和我们日常工作息息相关的PD临床诊断标准。

  如果你也写过帕金森病PD)的临床文章,很可能也随波逐流的引用过老迈的英国PD 脑库诊断标准(那两篇最常被引用的文章加一起也被引了七千多次了)。在这个变化太快的时代,一个热门疾病的临床诊断标准沿用了二十七年仍不过时不知该喜还是该忧。国际运动障碍协会(MDS)也终于忍不了了,10月份一口气发布两份PD诊断标准,一个用于临床诊断,一个用于prodromal的PD诊断。今天我们介绍下和我们日常工作息息相关的PD临床诊断标准。  

  先说句题外话,看作者名单也有个小惊喜,两个诊断标准里面都有国人的身影,那就是被苹果库克出名的宣武医院的陈彪教授,与之并列的可都是当前帕金森病学界最有声望的牛牛们,比如国际运动障碍协会的候任主席和五个前主席们。。。。。

  这些合作单位也够高大上的,哈佛的麻省总医院、斯坦福、宾大、牛津。。。。

  英国PD脑库标准太强悍了,以至于MDS迟迟不好出手,说不定他们也有种“眼前有景道不得,崔颢提诗在上头”的憋屈吧。憋了这么久,手上材料充足才一鸣惊人。仔细比较,骨架还是PD脑库的底子。先把临床相关资料整理成四类:1. 帕金森症状parkinsonism);2. 支持标准;3. 绝对排除标准;4.小红旗(Red flags)( 是不是翻译成警示征象、危险征象、警示信号之类好一点呢?我觉得还是

  好玩一些吧)。再八卦一下,这帮人明目张胆的拿英国PD脑库的底子,也算半个抄袭了,居然都不带人家玩,一个英国的教授都没有。然后根据这几类证据,定出诊断强度:临床确诊PD(clinically established PD)还是临床诊断PD可能性大(或者叫临床很可能的PD,其实就是clinically probable PD)。下面我们再逐条分析下。

  一. 收集材料

  1. 何为帕金森症状 (parkinsonism)

  少动+(静止性震颤或(和)强直

  注意,这里把前辈版本里面的postural instability (姿势不稳)去掉了,原来的四主征减为三个。原因有二:其一常在晚期出现,早期没那么普及;其二早期出现时却常提示其他的诊断,比如进行性核上性麻痹(PSP)、正常颅压脑积水、血管性帕金森综合征。。。。。

  2. 支持性标准

  这是我觉得最过瘾的改变,将老一套大大简化。原来的八条一口气砍成三条:

  (1)多巴胺能药物有明确疗效,

  (2)左旋多巴引起的异动(dyskinesia),

  (3)肢体的静止性震颤。

  是不是比以前好记多啦?然后加上

  (4)两个新进展,都是近些年火热的非运动症状系的:

  a. 嗅觉减退,

  b. Metaiodobenzylguanidine scintigraphy(其实就是MIBG的心脏SPECT成像)显示心脏交感神经变性。

  并且这部分是开放性的,未来有新的好的辅助检查手段也欢迎加入。

  3. 绝对排除标准(absolute exclusion criteria)

  (1)小脑受损的体征。

  (2)向下看的垂直性核上性眼肌麻痹,或者向下扫视时速度减慢(都没法下楼了)。

  (3)起病5年内,符合很可能(probable)的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语的诊断标准。

  (4)起病3年后,帕金森症状仍局限在下肢。(这是要和什么鉴别呢?我先提一个,血管性帕金森综合征,还有吗?)

  (5)服过多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭类药物,且药物剂量和服用时间与药物性帕金森综合征发病相符。

  (6)至少是中等严重程度的病情时,对大剂量左旋多巴治疗反应不明显(为什么要强调中等严重程度呢?太轻了有没有改善不好判断啊,说不定安慰剂效应就足够了,也可能病情本身有点小波动就干扰判断了)。

  (7)明确的皮层性感觉缺失(如图形觉、实体觉功能障碍,前提是初级感觉功能尚好,如痛温觉、触觉等,否则皮之不存,毛将焉附?),或肯定的肢体观念运动性失用,或进行性失语。(关于这个我提个鉴别诊断:皮质基底节变性)

  (8)功能影像检查发现多巴胺系统突触前神经末稍正常(这么绕,其实最常用的就是多巴胺运载蛋白(DAT)SPECT显像,这个检查虽然不能有效鉴别PD、MSA(多系统萎缩)、PSP,但排除PD可有一手)。

  (9)有其他的可以解释目前帕金森症状的情况;或者砖家(一定要阅PD无数的那种)就是感觉不像PD,看的多了,就是辣么任性。

  4. 数数得了几个?(red flags)

  (1)起病5年内迅速出现严重的步态障碍,以至于不得不开始使用轮椅。

  (2)刨去药物调整的因素,病情本身都5年了还出奇的稳定不进展(就比如小王在刚诊断时一天一片美多芭,感觉挺好,五年半以后,居然还是一天吃一片美多芭感觉挺好,大家觉得像什么病?反过来,如果他开始每天一片,五年半以后每天三片才感觉良好就是正常PD了)

  (3)早期即出现球部功能障碍,如5年内出现严重的构音障碍、吞咽障碍。(这是要和什么鉴别呢?举个例子MSA-C也就是以前常说的OPCA)

  (4)吸气性呼吸功能障碍:白天或夜间出现吸气性喘鸣或频繁的叹气样吸气。(这个喘鸣也是近些年报道多起来的,常见的比如MSA)

  (5)起病5年内出现严重的自主神经功能障碍(不用说,这个主要也是和MSA鉴别),包括:

  a. 体位性低血压(站起后3分钟内,收缩压下降超30mmHg,或舒张压下降超15mmHg,注意,较平时常用的标准更为严格)。需除外其他原因引起的体位性低血压,如药物、脱水等。

  b. 严重的尿潴留或尿失禁。如果是女性,需除外长期小量压力性尿失禁;如果是男性,注意两点:非前列腺疾病引起,且一定伴勃起功能障碍。

  (6)起病3年内出现明显的平衡功能障碍,导致反复跌倒(>1次/年)(姿势和步态的角色转变真大啊,以前贵为四大主征之一,现在净是跑到不招人待见的红旗党来了)

  (7)The presence of disproportionate anterocollis (dystonic in nature) orcontractures of hand or feet within the first 10y。为什么用英文呢,我觉得within the first 10y可能每个人有自己的理解。一个理解是指10年后,多年的肌肉强直,可能会导致一些颈或肢体的变形、挛缩,属于正常现象;但早期不应该出现,一旦出现就需要特别小心。另一种考虑,这一条可能剑指多巴反应性肌张力障碍(dopa-responsive dystonia,DRD),肌张力异常性的垂颈症,手或脚的挛缩,是DRD的常见表现,这个病常在6岁左右起病,within the first 10y在此当成10岁之前。我觉得作为一个成人疾病的诊断标准,应该是指前者。但在这普及一下DRD也没什么不好啊。希望有权威解读。

  (8)都得病5年了,居然还没有出现那些常见的非运动症状如:睡眠障碍(失眠、RBD(这个我们前一阵刚说过)等)、自主神经功能障碍、嗅觉障碍、精神症状(抑郁、焦虑、幻觉等)。

  (9)其他原因不好解释的锥体束征。

  (10)自始至终,帕金森症状双侧对称。

  二. 把临床证据整理完备之后呢,就开始定罪了,首先在有帕金森症状(parkinsonism)的基础上:

  临床确诊的帕金森病(clinically established PD)

  1. 没有绝对排除标准。

  2. 至少两条支持标准。

  3. 一面小红旗都没有。

  临床很可能的帕金森病(clinically probable PD)

  1. 没有绝对排除标准。

  2. 虽然有小红旗,但是被支持标准拔掉了,原则是一条支持标准拔一面小红旗。支持标准不比小红旗少(也就是要通通拔掉),而且小红旗不能超过两面,否则再多的支持标准也不顶用了。

  比较一下,(1)MDS把英国PD脑库标准里面的排除标准进行拆分。过硬的叫作absolute exclusion criteria, 软一点的叫做red flags,其实是更细的进行了证据分层。(2)与时俱进,踢掉了一些过时的东西,比如脑炎后帕金森病,历史上主要指一战后那一批Encephalitis lethargica引起的,但这个事情就那么过去快一个世纪了,而别的脑炎引起帕金森症状又很少见,因此就踢出去了。(3)加入了非常多新的认识,比如姿势平衡障碍的诊断意义和鉴别价值,额颞叶痴呆(1988年连个共识的诊断标准还没建立起来),对血管性帕金森病的描述更为具体,当年对DAT、MIBG SPECT成像和非运动症状的认识也远非今天可比。只是这样,排除标准和小红旗们就异常雍肿,真是万万背不过了。

  说句公道话,当年人家英国PD脑库并没有大张旗鼓的推广、解释这个标准。其实大家基本上都是从那两篇文章蹭个干巴巴的表格,按自己的理解去应用,每人的理解自然会有一些差别。所以英国PD脑库标准看起来单薄一些。MDS这次可不一样,用了一篇长文,翔实的解读了每一个要求,力争即使是运动障碍疾病方面的小白,经过简单的培训也可以合格上岗,可操作性非常强。借这个机会,回首PD研究二十多年,也感慨一下发生了这么巨大的变化。

  其实短短一篇微信推送文章远不足解释这个标准的精妙。还有很多文字没有翻译,即使细读过全文,很多文字背后的潜台词也颇值得揣摩。每个词都非空穴来风。每一面小红旗、每一个排除标准背后都是一个或几个鉴别诊断。

  结尾再来个小插曲,其实欧洲人在2013也搞了个诊断标准,只是生不逢时,前有UK脑库,后有MDS强敌,估计是要默默无闻下去了。但看看还是很有意思的,可以看出其承前启后的作用。

  参考文献

  1. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Jun;51(6):745-52.

  2. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4. 前面这两篇就是如雷贯耳的英国PD脑库标准最常被引用的两篇文章。在这里向经典致个敬,伤感的是,今后他们的引用就会越来越少了。

  3. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.

  4. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/dopa-responsive-dystonia

  5. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):16-34. 生不逢时的欧洲人自己玩的诊断标准。

  

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